虛實證型RA發生貧血的頻次、程度、類型及HGB、MCV、MCH、MCHC水平比較

張金山 曹云祥 阮麗萍 王青松 梁成名

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以多關節炎為疾病癥狀，慢性病程為疾病過程，關節破壞為疾病結局，并可出現關節外多個系統病變的一種自身免疫性病[1]。中國一項在366例RA患者中開展的流調發現，貧血是RA最常見的關節外表現，發生率31.69%[2]。RA患者有如此高的貧血發生率，但權威領域報道的深入研究并不充分，針對RA發生貧血的頻次、程度、類型及實驗室指標的特征性研究數據仍偏少[3]。中醫學把RA歸屬于“痹證”范疇，認為痹證分虛實，早期多實，久則多虛或虛實夾雜。痹證日久，病機除可演變為痰瘀互結而致關節畸形，還可內舍五臟而致肝腎不足、氣血兩虛[4]。臨床觀察發現，虛證RA與實證RA患者除了主癥、兼癥、舌脈方面有差異之外，在發生貧血的頻次、程度、類型及血紅蛋白(HGB)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)水平方面均有顯著差異性。基于此臨床問題，故以虛實證型RA為研究對象，借助數據統計的方法，比較虛實證型RA發生貧血的頻次、程度、類型及HGB、MCV、MCH、MCHC水平的差異，進而指導對發生貧血RA的中醫學病機規律認識及核心治則把握。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源為安徽中醫藥大學附屬太和中醫院(太和縣中醫院)風濕科2019年1月至2021年5月診治的RA患者，其中男58例，女242例；年齡24～83歲；病程1～20年。將肝腎不足證、氣血兩虛證、氣陰兩虛證病例歸為虛證組，風濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證病例歸為實證組，各證型兼夾瘀血不影響虛實證型分組。共納入虛證組150例，實證組150例；2組性別比差異無統計學意義(P>0.05)，年齡、病程比較，虛證組顯著高于實證組(P<0.05)。

1.2 納入及排除標準 西醫診斷標準參考1987年ACR推薦的RA分類標準[5]或2010年ACR/EULAR推薦的RA分類標準[6]。中醫證型診斷標準參照2018年中華中醫藥學會風濕病分會推薦的RA病證結合診療指南的發布標準[7]。

1.3 觀察指標

1.3.1 發生貧血頻次:依據血常規報告的HGB數值，男性HGB<120 g/L、女性HGB<110 g/L界定是否發生貧血。

1.3.2 發生貧血程度:依據HGB降低數值界定貧血程度，輕度貧血標準為90 g/L≤HGB<120 g/L，中度貧血標準為60 g/L≤HGB<90 g/L，重度貧血標準為HGB<60 g/L。

1.3.3 發生貧血類型:依據MCV、MCH、MCHC的數值界定貧血類型，正細胞性貧血(MCV 82～95 fl、MCH 27～31 pg、MCHC 320～360 g/L)，小細胞低色素貧血(MCV<82 fl、MCH<27 pg、MCHC<320 g/L)，大細胞性貧血(MCV>95 fl、MCH>31 pg、MCHC>360 g/L)。

2 結果

2.1 2組發生貧血的頻次、程度比較 與實證組比較，虛證組發生貧血的頻次方面顯著升高，貧血程度方面輕中度貧血發生率顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組均無發生重度貧血的病例。見表1。

表1 2組發生貧血的頻次、程度比較 n=150，例(%)

2.2 2組發生貧血的類型比較 與實證組比較，虛證組小細胞低色素性貧血發生率顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。正細胞性貧血發生率差異無統計學意義(P>0.05)。2組均未發生大細胞性貧血的病例。見表2。

表2 2組發生貧血的類型比較 n=150，例(%)

2.3 2組HGB、MCV、MCH、MCHC水平比較 與實證組比較，虛證組HGB、MCV、MCH、MCHC水平均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組HGB、MCV、MCH、MCHC水平比較

3 討論

依據我國貧血定義的HGB標準，成年男性HGB<120 g/L、成年女性HGB<110 g/L即可界定為貧血[8]。但貧血的定義僅是一個標準概念，并不特指某一具體疾病，貧血即可作為一個獨立的疾病存在，如再生障礙性貧血、地中海貧血等，也可作為多種疾病過程中的一個癥狀，如慢性病貧血，腎性貧血等。

RA發生貧血屬慢性病貧血范疇，在RA發生貧血的臨床特征方面，有研究報道缺鐵性貧血是其主要貧血類型[9,10]。RA作為一個異質性較高的疾病，不同RA群體在發生貧血的頻次、程度及類型方面有無差異性的規律存在呢？這種差異性的規律存在又是否在中醫虛實證型方面有著關聯表現呢？有研究報道，不同的中醫體質類型及中醫證型與RA某些特征具有顯著相關性[11,12]。也有研究報道，RA發生貧血的患者在類型、程度等方面有著顯著的年齡差異，這種年齡特征提示RA發生貧血有著中醫證型方面的某些內在規律[13]。本研究結果提示，與實證組比較，虛證組RA的HGB、MCV、MCH、MCHC水平顯著降低，發生貧血的頻次及輕中度貧血發生率、小細胞低色素性貧血發生率顯著升高。研究結果用數據驗證了RA發生貧血的異質性與中醫虛實證型之間的關聯性，也揭示了RA發生貧血的中醫學整體發病機制。

RA發生貧血的異質性特征為什么會與中醫學的虛實證型存在關聯關系呢？首先從“癥與證”的角度來看貧血與中醫學虛實證型之間的關聯關系，中醫學通過癥認識疾病的外在，把一組癥概括為一個證才是中醫學能認識疾病內在的關鍵。貧血可因血液攜氧能力減弱出現多個系統的臨床表現，如皮膚、黏膜組織的蒼白無光澤，神經系統的失眠多夢、頭昏耳鳴、記憶力減退、注意力不集中，心血管系統的心率變快、活動后心悸胸悶，呼吸系統的勞累或活動后呼吸變的加快加深，消化系統的食欲下降、脘腹脹滿，生殖系統的月經減少等。把上述一組貧血癥候群與中醫學的虛實證型進行關聯發現，上述癥候群基本吻合中醫學的氣虛證、血虛證、氣血兩虛證、肝腎不足證的臨床表現。故從貧血之“癥與證”的角度來看，相對于實證，貧血與中醫學的虛證有著更顯著的關聯關系。

從“癥與證”的角度找到了貧血與中醫學虛實證型之間的關聯邏輯，RA發生貧血人群的中醫學病機是否也具有這種邏輯特征呢？其實黃帝內經的“痹病”理論早已對此做出了解釋。中醫學把RA概括為“痹證”范疇，指出痹證早期為風寒濕三氣雜至，合而為痹，邪痹經絡為痹證的病機核心。中醫學認為人體是一個有機的整體，痹證后期除可致痰瘀互結，關節畸形，還可耗傷氣血，累及臟腑。五臟皆有合，痹久邪氣內舍其合可成五臟痹，五臟受邪，脾主運化，肝藏血，腎藏精，精血同源，故痹證后期邪雖仍痹經絡，但多兼肝腎及氣血兩虛，當屬虛實夾雜之病機。

查閱文獻發現RA貧血與中醫學的虛證關系密切，通過扶正治療可顯著改善RA的貧血狀態。如李劍明等[14]研究發現，不同證型的RA以氣血兩虛證HGB水平最低。孫艷秋等[15,16]研究發現，RA患者使用以健脾化濕類藥物為主的中藥與紅細胞參數的改善有明顯關聯，具有健脾作用的新風膠囊在升高HGB方面優于雷公藤多苷。鄭蕾等[17]研究發現，RA貧血患者使用具有補益功效的獨活寄生湯治療具有較好療效。唐宇[18]研究發現，采用獨活寄生湯聯合甲氨蝶呤、來氟米特對RA貧血療效較佳，治療后HGB、PLT、RF、RBC、ESR、CRP水平均有顯著提升。梅莎莎等[19,20]研究發現，使用健脾生血顆粒治療RA發生缺鐵性貧血的患者具有較好療效。

綜上，從貧血之“癥”特點來看，其對應的中醫之“證”多屬虛證范疇，從RA發生貧血之“證”的病機來看，虛證是RA貧血人群的主要中醫證型表現，從RA發生貧血之“指標”的數據來看，貧血指標HGB、MCV、MCH、MCHC在虛實證型之間亦存在顯著差異性。本研究發現的虛實證型RA在發生貧血的頻次、程度、類型等特征方面的差異性表現，不僅有利于揭示RA發生貧血的中醫學整體病機規律，在指導RA發生貧血的中醫整體治療原則，促進RA在中西醫理論認識上的融合互通方面也有重要意義。