基于領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論的步行運動在腦卒中偏癱患者早期下肢功能鍛煉中的效果研究

張憲紅

腦卒中是我國發(fā)病率位于首位的致死性疾病，盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中患者可以得到及時救治，但全世界每年仍有超過500萬人因腦卒中后導(dǎo)致永久性殘疾[1]。大部分腦卒中患者會遺留各種肢體功能問題，此類患者的生活能力和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。此外，受此影響，患者往往產(chǎn)生羞恥心理，消極應(yīng)對甚至回避康復(fù)訓(xùn)練，影響康復(fù)效果。現(xiàn)階段，眾多學(xué)者致力于改善腦卒中偏癱患者肢體功能研究中，包括康復(fù)機(jī)器人、理療、全身運動和藥物治療，但受限于非個體化干預(yù)和缺少對患者心理的考量，這些措施的康復(fù)效果有限[2,3]。領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論(situational leadership theory,SLT)最早由Hersey和Blanchard提出并用于團(tuán)隊管理中，目前，已逐漸應(yīng)用于慢病管理和院外延續(xù)性護(hù)理中[4]。本研究采取前瞻性隨機(jī)對照研究，將基于SLT理論的步行運動用于腦卒中偏癱患者早期下肢功能鍛煉康復(fù)護(hù)理中，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，收集2019年8月至2021年2月我院收治的100例腦卒中偏癱患者作為研究對象。其中，男63例，女37例；年齡35～69歲，平均年齡(52.73±9.11)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則，將入組患者分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。對照組中，男30例，女20例；平均年齡(50.89±10.66)歲；腦梗死28例，腦出血22例；下肢肌力Ⅲ+10例、Ⅳ32例、Ⅴ-8例；平均病程(61.85±24.76)d；觀察組中，男33例，女17例；平均年齡(53.94±11.22)歲；腦梗死30例，腦出血20例；下肢肌力Ⅲ+10例、Ⅳ30例、Ⅴ-10例；平均病程(65.15±23.56)d。2組患者性別構(gòu)成、年齡、病因、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[5]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有影像學(xué)結(jié)果支持；②初發(fā)患者；③年齡18～70歲；④患者病情穩(wěn)定，下肢肌力分級：Ⅲ+～Ⅴ-；⑤知情同意本次研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程>6個月；②存在明顯意識障礙；③合并重要臟器功能不全；④合并骨折、運動神經(jīng)受損等無法進(jìn)行康復(fù)鍛煉者；⑤嚴(yán)重抑郁、焦慮及其他不能配合康復(fù)鍛煉者。

1.3 干預(yù)方法 患者均接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)：患者入組后給予口頭健康指導(dǎo)，并發(fā)放健康指導(dǎo)手冊，手冊內(nèi)容涵蓋飲食、用藥、步行運動康復(fù)鍛煉方案、情志等方面的護(hù)理[6]。

1.3.1 對照組患者采用步行運動進(jìn)行干預(yù)：入組第2天，從熱身運動開始，由研究者及責(zé)任護(hù)士向患者演示各動作要領(lǐng)，每個動作后，要求患者現(xiàn)場練習(xí)，并由研究者糾正錯誤動作。待患者掌握該項動作后，進(jìn)入下一動作學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)。患者全部掌握后，囑咐患者按照健康指導(dǎo)手冊中步行運動康復(fù)鍛煉方案進(jìn)行練習(xí)。步行運動內(nèi)容包括熱身運動、下肢運動和平衡訓(xùn)練3部分，熱身運動包括頭頸活動、腰背伸展活動、四肢活動和踝腕關(guān)節(jié)活動，活動時間5 min；下肢運動包括髖部運動、膝部運動、踝關(guān)節(jié)運動，運動時間15 min；平衡訓(xùn)練包括倒退慢走、行進(jìn)轉(zhuǎn)身、側(cè)方行走、直線行走、單腿站立及上下樓梯行走，運動時間15 min。若患者不能完成某項運動，則進(jìn)行記錄，并在下次鍛煉中著重嘗試完成該項運動，運動總時間可以適當(dāng)延長，但單項運動嘗試時間不宜超過5 min。患者出院后，給予定期隨訪，隨訪方式為電話、微信，頻率為1次/2周，隨訪內(nèi)容為了解病情和康復(fù)鍛煉效果。

1.3.2 觀察組患者采用基于SLT的步行運動進(jìn)行干預(yù)：入組第1天，研究者與患者進(jìn)行面對面訪談，以了解患者的康復(fù)知識、康復(fù)信心，并以“+”、“-”記錄有或無。入組第2天，由研究者及責(zé)任護(hù)士向患者演示各動作要領(lǐng)，方法同對照組，同時了解患者自我康復(fù)能力，并記錄。入組第3天，根據(jù)SLT理論，將患者視為被管理者，依據(jù)患者是否有康復(fù)知識、康復(fù)信心、自我康復(fù)能力，將其進(jìn)行分型，即命令型、說服型、參與型、授權(quán)型。將康復(fù)知識、康復(fù)信心、自我康復(fù)能力的患者定義為命令型；將康復(fù)知識+、康復(fù)信心-、自我康復(fù)能力+的患者定義為說服型；將康復(fù)知識-、康復(fù)信心+、自我康復(fù)能力的患者定義為參與型；將康復(fù)知識+、康復(fù)信心+、自我康復(fù)能力+的患者定義為授權(quán)型。①命令型患者：指定責(zé)任護(hù)士通過面對面訪談或微信視頻，將步行運動動作要領(lǐng)展示給患者，在展示過程中介紹康復(fù)訓(xùn)練效果，并以實例舉證增加患者康復(fù)信心，同時，鼓勵患者多與家屬進(jìn)行交流，以獲得更多的支持，滿足患者的歸屬需要和關(guān)懷需要，從減少病恥感入手，增強患者康復(fù)依從性；②說服型患者：此類患者的康復(fù)信心較弱，責(zé)任護(hù)士在談話和隨訪過程中，需以實例舉證、鼓勵交流為措施，增強其康復(fù)的信心；此外，責(zé)任護(hù)士建立微信群，將命令型患者和說服型患者拉入群，建立互助討論組，通過增加患者之間的互相交流，促進(jìn)患者個體重建，減少患者對疾病的病恥感；③參與型患者：指定責(zé)任護(hù)士通過面對面訪談或微信視頻，將步行運動動作要領(lǐng)展示給患者，并進(jìn)行監(jiān)督督促；④授權(quán)型患者：責(zé)任護(hù)士只需定期隨訪了解情況即可。患者出院后，給予定期隨訪，隨訪方式為電話、微信，頻率為1次/2周，隨訪內(nèi)容根據(jù)患者分型不同，分別側(cè)重于康復(fù)信心建立、明確康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)運動指導(dǎo)方面。所有患者干預(yù)12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 下肢運動功能：采用Fugl-Meyer下肢運動功能(Fugl-Meyer assessment lower extremity,LE-FMA)評分評價下肢運動功能。該量表共有17項，總分34分，分?jǐn)?shù)越高表示下肢運動功能越好[7]。

1.4.2 下肢肌張力：采用改良Ashworth痙攣(modified ashworth spasticity,MAS)進(jìn)行評價。該量表根據(jù)患者肌張力情況，分為0～4個等級，級別越高表示肌張力越高[8]。

1.4.3 步行參數(shù)：干預(yù)后利用10 m步行速度測試測量患者最大步行速度、步長、步頻。

1.4.4 平衡情況：利用Berg平衡(Berg balance scale,BBS)評價患者平衡情況，該量表含14個項目，總分56分，分?jǐn)?shù)越高表示患者平衡功能越好[9]。

1.4.5 生活能力：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評價患者日常生活能力，該量表包含10個項目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活能力越好[10]。

1.4.6 病恥感：采用腦卒中患者病恥感量表(stroke stigma scale,SSS)評價患者病恥感，包含16個項目，總分16～80分，數(shù)越高表示患者病恥感越強[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分比較 干預(yù)前，2組患者LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分均高于干預(yù)前，且觀察組患者LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分比較 n=50，分,

2.2 2組干預(yù)前后MAS等級比較 干預(yù)前，2組MAS等級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組MAS等級優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組患者M(jìn)AS等級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者干預(yù)前后SSS評分比較 干預(yù)前，2組患者SSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者SSS評分均低于干預(yù)前，且觀察組患者SSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后SSS評分比較 n=50，分,

2.4 2組患者干預(yù)后步行參數(shù)比較 干預(yù)后，觀察組患者最大步行速度、步長、步頻均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)后步行參數(shù)比較

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國腦卒中發(fā)病率約為(150～200)/10萬，存活患者中約有70%以上存在肢體功能障礙[12]。步行運動訓(xùn)練是根據(jù)Brunnstrom偏癱功能恢復(fù)六階段制訂的訓(xùn)練方案，已被證實具有一定的效果[13]。但從目前學(xué)術(shù)界對于腦卒中康復(fù)的理念[14]：早期康復(fù)、康復(fù)與治療并進(jìn)，調(diào)動患者康復(fù)積極性來看，傳統(tǒng)步行運動訓(xùn)練僅滿足了早期康復(fù)、康復(fù)與治療并進(jìn)的要求，缺乏對調(diào)動患者康復(fù)積極性的考量。

SLT理論是經(jīng)典團(tuán)隊管理方案，該理論認(rèn)為，對于被管理者，應(yīng)根據(jù)其特質(zhì)采取不同的管理方式，制訂個體化管理方案。根據(jù)該理論，被管理者的技能被充分發(fā)揮出來，心理特質(zhì)被充分利用起來，管理效果顯著。目前，SLT理論已逐漸被學(xué)者應(yīng)用于康復(fù)護(hù)理管理中。張玲等[15]在研究中運用SLT理論對老年髖關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分和自我護(hù)理能力得到顯著提升，焦慮抑郁情況得到明顯改善。本研究基于SLT理論制訂步行運動方案，并應(yīng)用于腦卒中偏癱患者早期下肢功能鍛煉康復(fù)中，取得了較好的效果。

既往研究報道，腦卒中后患者常遺留肢體功能障礙和平衡功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活能力，增加了患者跌倒風(fēng)險，甚至?xí)斐伤劳鲆馔獾陌l(fā)生[16]。此外，腦卒中患者由于上運動神經(jīng)元受損，肌張力往往增高，關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練等是緩解肢體痙攣的Ⅱ級推薦B級證據(jù)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過干預(yù)后，2組患者LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分均得到改善，且采用基于SLT理論制訂步行運動方案干預(yù)的觀察組患者上述指標(biāo)及MAS等級、最大步行速度、步長、步頻優(yōu)于對照組。這說明，SLT理論用于腦卒中偏癱患者早期下肢功能鍛煉康復(fù)，可明顯改善患者下肢運動功能、平衡功能、生活能力和肌張力及步行功能。穆欣等[18]在研究中指出，腦卒中患者康復(fù)過程中，自我管理能力是影響康復(fù)效果的重要因素。本研究基于SLT理論根據(jù)患者康復(fù)知識、康復(fù)信心、自我康復(fù)能力的不同，將患者分層對待，能夠做到有的放矢，做到干預(yù)重點清晰，大大提高了患者的康復(fù)效果。

另外，唐霞珠等[19,20]也在研究中提出，病恥感會使腦卒中患者消極應(yīng)對康復(fù)訓(xùn)練，影響康復(fù)效果，傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理模式對腦卒中患者病恥感的關(guān)注較為欠缺。與以往報道[21]相似，實際工作中，筆者也發(fā)現(xiàn)部分患者存在康復(fù)信心欠缺或者康復(fù)能力欠缺的情況，這些原因常導(dǎo)致患者存在畏難情緒，甚至自尊低下等情況，導(dǎo)致康復(fù)中斷，影響康復(fù)效果。本研究所制訂的基于SLT理論步行運動干預(yù)模式，不僅考慮了患者的康復(fù)知識和康復(fù)能力，也對患者康復(fù)信心進(jìn)行了相應(yīng)干預(yù)，從家庭社會因素、個人因素綜合入手，減少了患者的病恥感，這可能也是促使提高康復(fù)效果原因。

綜上所述，基于SLT的步行運動可從下肢運動功能、平衡功能、生活能力和肌張力、步行功能及病恥感等方面促進(jìn)腦卒中偏癱患者早期康復(fù)。但同時也應(yīng)看到，本研究所采用的康復(fù)方案在一定程度上增加了護(hù)理工作者的工作量，如何優(yōu)化腦卒中患者分層效率，減少此部分工作量是后續(xù)研究的重點。