不同肥胖指標對2型糖尿病患者發生阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的篩查價值

楊惠惠 陸強 劉曉麗 劉騰飛 馬寧 賈曉嬌 魯娜 尹福在

隨著社會經濟和生活方式的快速變化，我國糖尿病患病率急劇上升，從1980年的0.67%上升到2017年的11.2%[1]。其中2型糖尿病(T2DM)占糖尿病總人數的85%～90%,嚴重危害居民的生命健康。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種以夜間睡眠過程中反復發作低通氣和(或)呼吸中斷為特征的臨床綜合征。最新數據顯示，我國約有5 000萬人患有OSAHS，同時該病在人群的知曉率不足50%，認為該病需要治療者不足5%[2,3]。OSAHS在T2DM患者中的患病率遠高于非糖尿病患者，對T2DM患者常規篩查OSAHS是一個重要但經常被忽視的臨床問題[4]。OSAHS診斷的“金標準”為多導睡眠圖(polysomnography,PSG)，但PSG在臨床應用中因技術條件要求高、過程較為繁瑣、影響睡眠質量、需專業醫師進行判讀等原因，難以在T2DM患者中進行OSAHS的普遍篩查。研究表明,肥胖作為T2DM和OSAHS共同的危險因素，三者在發病機制上有諸多共同點,如脂類代謝紊亂、應激、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)等[5]。本文將從肥胖角度出發分析不同肥胖指標與T2DM合并OSAHS的關聯，并進一步探討其能否作為T2DM患者篩查OSAHS的一種簡易工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年9月至2021年5月，在秦皇島第一醫院內分泌科住院的T2DM患者157例，其中男91例，女66例；年齡18～75歲，平均年齡(51.53±12.21)歲。

1.1.1 T2DM診斷及排除標準：依據中華醫學會糖尿病學分會(Chinese Diabetes Society，CDS)修訂的《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》[6]診斷。排除標準：①急性糖代謝紊亂、急性感染；②合并神經、精神性疾病者；③有明顯上呼吸道梗阻者；④中樞性睡眠呼吸暫停者；⑤合并心、肺、腎等重要臟器嚴重疾病者；⑥長期服用鎮靜劑或肌肉松弛類藥物；⑦研究者認為受試者存在不適合參加本試驗的其他重要疾病。本研究經醫院倫理委員會批準，受試對象均簽署知情同意。

1.1.2 OSAHS診斷標準：參考中華醫學會《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南(2018)》[7]診斷。分組標準：選擇AHI<5次/h為非OSAHS組，AHI≥5次/h為OSAHS組。

1.2 方法

1.2.1 人體基本參數測定：記錄患者性別、年齡，由專人測量空腹體重、身高、頸圍(neck circumference，NC)、腰圍(waist circumference，WC)、臀圍(hip circumference，HC)。

1.2.2 實驗室檢查：受試者禁食水8 h后次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測血三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.2.3 肥胖指標計算方法：體重指數(body mass index，BMI)=體重/身高2(kg/m2)；腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)=WC/HC(cm/cm)；腰圍身高比(waist-to-height ratio， WHtR)=WC/身高(cm/cm)；人體肥胖指數(body adiposity index，BAI)=HC (cm)/身高(m)1.5-18；中國人內臟脂肪指數(Chinese visceral adipose index，CVAI)[8]：男性： CVAI=-267.93+0.68×年齡+0.03×BMI(kg/m2)+4.00×WC(cm)+22.00×lgTG(mmol/L)-16.32×HDL-C(mmol/L)； 女性：CVAI=-187.32+1.71×年齡+4.23×BMI(kg/m2)+1.12×WC(cm)+39.76×lgTG(mmol/L)-11.66×HDL-C(mmol/L)；內臟脂肪面積(Visceral fat area，VFA)(cm2)測定：采用生物電阻抗法(歐姆龍DUALSCANHDS-2000)測量內臟脂肪，儀器通過物理測量測出經臍平面的腹部橫斷面積,然后通過連接在肢體和軀干上的2組電極分別對人體施加微小電流,檢測電極之間的生物阻抗,從而計算出非脂肪組織面積和皮下脂肪面積(subcutaneous fat area,SFA),計算出VFA(VFA=腹部橫斷面積-非脂肪面積-SFA)。所有患者空腹至少8 h,檢查前排便、排尿,受試者仰臥并于測量過程中屏氣,由專職護士按照DUALSCAN HDS-2000的操作說明進行規范測量。

1.2.4 睡眠呼吸監測：使用飛利浦(Alice Night One)便攜式睡眠監測儀，由機器專用軟件分析相關數據，睡眠呼吸監測由專人完成。 受試者監測當日未使用鎮靜劑、咖啡因、催眠藥、酒及濃茶。睡前排尿，避免起夜。

2 結果

2.1 基本情況 共納入T2DM患者157例，男91例，女66例，其中非OSAHS組共41例(26.1%)，OSAHS組共116例(73.9%)。在男性患者中，和非OSAHS組比較，OSAHS組BMI、NC、WC、WHR、WHtR、BAI、CVAI、VFA均明顯增高，差異均有統計學意義(P<0.01)；同樣，在女性患者中，OSAHS組BMI、NC、WC、WHR、WHtR、BAI、CVAI、VFA也明顯增高，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 不同肥胖指標Pearson相關分析 Pearson相關分析結果顯示，無論性別VFA、CVAI、WHtR、WC、BAI、BMI、WHR、NC均與T2DM合并OSAHS的嚴重程度有正向相關性，其中VFA、CVAI、WHtR和WC的相關性(相關系數r>0.75)高于BAI、BMI、WHR和NC，與T2DM合并OSAHS的嚴重程度顯著相關。見表2。

表1 不同性別2組T2DM患者各肥胖指標比較

表2 不同肥胖相關指標與T2DM患者OSAHS嚴重程度的Pearson相關分析結果

2.3 不同性別ROC曲線下面積分析 在男性和女性患者中以下肥胖相關指標對OSAHS均有一定的診斷價值，按曲線下面積(area under curve，AUC)排列依次為VFA、CVAI、WHtR、WC、BAI、BMI、WHR、NC，其中診斷價值較好的(AUC>0.9)為VFA、CVAI、WHtR和WC，AUC最大者為VFA。VFA預測OSAHS發生的切點：男性為97.5 cm2(敏感性99.4%，特異性100%)；女性為99.5 cm2(敏感性88.9%，特異性100%)。見圖1，表3，4。

圖1 不同肥胖指標預測T2DM患者合并OSAHS的ROC曲線；A 男性；B 女性

表3 各肥胖指標對T2DM患者發生OSAHS的診斷切點(男性)

表4 各肥胖指標對T2DM患者發生OSAHS的診斷切點(女性)

3 討論

盡管目前T2DM的發病機制尚未完全清楚，但大部分的T2DM患者合并超重或肥胖，本研究中T2DM患者的超重及肥胖比例為80.9%(BMI≥24 kg/m2)。預計到2025年，全球肥胖型T2DM將超過3億人[9]。有學者通過Meta分析證實我國人群中無論OSAHS的病情嚴重程度如何，均與T2DM存在相關性[10]。OSAHS獨立危險因素很多，《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎又改稀分兄赋龇逝质亲钪匾奈ｋU因素[7]。肥胖作為T2DM和OSAHS的共同危險因素，本研究從目前臨床上各個肥胖指標對其進行檢驗，發現各肥胖相關指標對OSAHS均有一定的診斷價值，提示我們在臨床中應用肥胖相關指標在T2DM患者中進行OSAHS的篩查有一定可行性。

IR為T2DM和OSAHS共同的病理生理基礎之一。研究發現，與白種人相比，我國人群肥胖程度相對較輕，但脂肪分布傾向在腹腔內積聚形成腹型肥胖[11]。腹部脂肪分為皮下脂肪及內臟脂肪，其中內臟脂肪與IR密切相關[12]。目前測量內臟脂肪的“金標準”為計算機斷層掃描、磁共振，但是存在費用高和X線輻射的缺點[13]。近代學者發現，雙生物電阻抗分析(dual bioelectrical impedance analysis，dBIA)估計 VFA與CT 估計VFA有顯著相關性[14]，并具有操作簡單、無創、無害且可重復性高等特點。以及新近建立的CVAI與內臟脂肪含量顯著相關[15]，且可以很好的預估OSAHS的發生。本研究ROC曲線分析顯示，各肥胖指標中VFA的AUC最大，其次為CVAI，提示VFA和CVAI在T2DM患者中預測OSAHS發生的價值最大，也進一步證明肥胖中尤其是內臟型肥胖是T2DM患者合并OSAHS的重要危險因素。VFA最佳臨界值在男性患者為97.5 cm2，在女性患者為99.5 cm2，與內臟型肥胖診斷標準(VFA≥100 cm2)相近。CVAI最佳臨界點分別為127.077(男)和117.460(女)。

診斷能力僅次于VFA和CVAI的肥胖指標為WHtR和WC。本研究結果顯示，WHtR最佳臨界值在男性患者為0.529，在女性患者為0.572，與WHtR≥0.52 腹型肥胖診斷標準相近。WC最佳臨界值在男性患者為93.3 cm，在女性患者為88.35 cm。WHtR和WC雖不能準確區分皮下脂肪與內臟脂肪，但其測量簡單、無創、且測量重復性高等優點，在無條件進行VFA和CVAI的測量時，對T2DM患者進行WHtR和WC的測量，對T2DM患者是否合并OSAHS也有一定篩查價值。診斷能力最弱的為BMI、BAI、NC和WHR這4個指標，分析其原因，這4個指標都存在不能區分脂肪分布的位置以及無法區分皮下脂肪與內臟脂肪等因素的影響。進一步證明內臟型肥胖是T2DM患者合并OSAHS的重要危險因素。

本文從結果所示，其診斷能力上具有篩查的可行性，但樣本數量較少，且為單中心研究，期望之后更大樣本量，多中心對照進一步驗證研究結果。同時，本研究結果能否在人群中普遍篩查OSAHS也值得我們進一步研究。

綜上所述，在T2DM患者中用dBIA早期測量VFA，盡早篩查OSAHS，同時，在無條件進行VFA測量時，對T2DM患者進行WHtR和WC的測量，也可用于OSAHS的篩查，以期早期防治。