早產兒視網膜病變自然消退患兒視功能發(fā)育縱向監(jiān)測

孟森玲 熊艷麗 陳紹紅

江西省婦幼保健院兒童保健科，江西南昌 330006

因早產兒出生時眼部結構發(fā)育尚未成熟，易出現弱視、屈光不正、斜視等，是造成嬰幼兒視力損傷和盲的重要原因[1-2]。 早產兒視網膜病變（retinopathy of permaturity，ROP）是造成兒童致盲疾病主要原因之一，是指孕36 周以下、長期吸氧、低出生體重的早產兒，其末血管化的視網膜出現纖維血管收縮、增生，可進一步誘發(fā)牽拉性視網膜脫離和失明， 且與正常兒童比較，斜視、近視、弱視、屈光參差等發(fā)生風險較高[3-4]。嬰幼兒時期是視覺發(fā)育及眼球發(fā)育的重要時期，弱視早期可治愈[5]。臨床對于ROP 自然退行者在周邊視網膜完全血管化后即終止了隨訪，對于其視功能發(fā)育情況研究較少。 本研究分析早產兒和ROP 自然消退者視功能發(fā)育情況，以便后期更好地指導嬰幼兒眼保健工作，預防學齡前期低視力的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2019年6月在江西省婦幼保健院兒童保健科行眼底檢查的早產兒，根據是否發(fā)生ROP 及隨訪情況，將82 例發(fā)生ROP 并隨訪至自然消退者設為ROP 組，64 例未發(fā)生ROP 早產兒設為非ROP 組，同時選取同期在江西省婦幼保健院兒童保健科體檢的59 例相同月齡段足月兒作為對照組。 ROP 組中，男47 例，女35 例；眼數為164；出生胎齡26～34周，出生體重750～2100 g。非ROP 組中，男36 例，女28例；眼數為128；出生胎齡28～36 周，出生體重780～2000 g。對照組中，男32 例，女27 例；眼數為118；出生胎齡37～41 周，出生體重2500～4200 g。 三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017），具有可比性。納入標準：①ROP 組與非ROP 組均符合《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014年）》[6]中眼底檢查標準；②ROP 組為眼底檢查中診斷為ROP 自然消退者，非ROP 組為眼底中未診斷ROP 者； ③對照組為無高危因素的足月兒。排除標準：①患有嚴重的全身性疾病；②患有眼部畸形、眼部其他先天性疾病者；③青光眼或高度近視家族史；④屈光介質混濁；⑤發(fā)生Typl1或達到閾值ROP 病變并行干預治療者。 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有研究對象均在6、12、18、24月齡（早產兒為矯正年齡）時由經驗豐富（工作年限＞5年）的兒童保健科主治醫(yī)生對其實施屈光、眼位及常規(guī)眼科檢查。 眼底檢查方法： 早產兒在矯正胎齡31～32 周或出生后4～6 周用新生兒數字化廣域眼底成像系統(tǒng)（美國科瑞醫(yī)療公司，型號：RetCam3）在散瞳后檢查，記錄檢查結果。用Suresight 視力篩查儀（美國Welch Allyn）檢查屈光度，在半暗光線的檢查室自然瞳孔即非睫狀肌麻痹狀態(tài)下的屈光檢查，選擇兒童模式，取連續(xù)讀數≥6次的平均值為檢查結果。用角膜映光法和遮蓋試驗實施眼位檢查，用聚光手電筒在眼前33 cm 處吸引受檢者注視，對角膜映光點的位置觀察，再分別遮蓋左右眼對眼球有無出現擺動進行觀察[8]，以判斷受檢者是否存在斜視。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較三組不同月齡屈光狀態(tài)差異， 如遠視、近視、散光。 遠視為屈光度>+3.50D，近視為<+1.50D，散光為絕對值>1.00D[8]。 遠視發(fā)生率=遠視例數/總例數×100%；近視發(fā)生率=近視例數/總例數×100%；散光發(fā)生率=散光例數/總例數×100%。 ②比較三組不同月齡眼位差異，如斜視等。眼位向內偏斜為內斜視；眼位向外偏斜為外斜視；眼位向上或向下偏斜為上下斜視[9]，斜視發(fā)生率=（內斜視+外斜視+上下斜視）例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析， 計量資料采用均數±標準差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用F 檢驗；計數資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；多組間率的兩兩比較需要采用Bonferroni 法校正， 檢驗水準α=原α水平/比較次數，即0.05/3=0.017；當超過20%的單元格的期望計數少于5 時，組間比較使用F 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組胎齡、出生體重的比較

ROP 組胎齡、出生體重小于非ROP 組、對照組，且非ROP 組胎齡、出生體重小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 三組胎齡、出生體重的比較（±s）

表1 三組胎齡、出生體重的比較（±s）

注 與對照組比較，aP<0.05；與非ROP 組比較，bP<0.05

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2.2 三組不同月齡屈光狀態(tài)的比較

ROP 組6、18、24月齡近視發(fā)生率均高于非ROP組、 對照組，ROP 組12月齡近視發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017）；ROP 組12月齡近視發(fā)生率與非ROP 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）；非ROP 組不同月齡近視發(fā)生率與對照組比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）（表3）。 各組不同月齡遠視、散光發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）（表2、4）。 同組不同月齡近視、遠視、散光發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）。

表2 三組不同月齡遠視發(fā)生率的比較[n（%）]

表3 三組不同月齡近視發(fā)生率的比較[n（%）]

表4 三組不同月齡散光發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 三組不同月齡斜視發(fā)生率的比較

ROP 組6、18、24月齡斜視發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017），兩組12月齡時斜視發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）；ROP 組和非ROP 組、非ROP 組和對照組不同月齡斜視發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）；同組不同月齡斜視發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）（表5）。

表5 三組不同月齡斜視發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 隨訪情況

本研究中初期共納入ROP 組116 例，非ROP組104 例，對照組60 例，在兩年隨訪中，ROP 組與非ROP組雖然科室給予了免費的政策，仍然有許多家長無法堅持帶孩子來科室進行眼科體檢， 從而導致失訪，最終ROP 組共82 例完成隨訪，非ROP 組64 例完成隨訪，隨訪率分別為70.7%和61.5%；對照組因選取的是在江西省婦幼保健院兒童保健科辦理長期體檢服務的小兒， 中途只有1 例因搬離南昌失訪， 隨訪率為98.3%。

3 討論

ROP 屬于視網膜血管增生性病變，在早產兒和低體重兒中較為常見。 退行期ROP 病變或輕度的ROP均會影響視網膜感光細胞功能，視網膜感光細胞功能在多年后仍會受到損傷， 且ROP 會影響視桿細胞的成熟和分化，不利于眼球的生長和視覺發(fā)育，已成為威脅我國早產兒視力的重要眼病[10-12]。

兒童早期的視覺問題會影響其腦發(fā)育、 心理發(fā)育，同時嬰幼兒時期不會抱怨、表述，當被家長發(fā)現或意識到時，多已錯過治療最佳期，難以獲得良好的矯治，易出現視覺認知障礙，造成學習障礙、運動落后、感覺遲緩等不良情況，致使生活質量下降、社會情感的發(fā)育異常[13-14]。臨床有必要對發(fā)生過ROP 早產兒的遠期視功能發(fā)育進行系統(tǒng)的前瞻性研究。本研究結果顯示，ROP 組6、18、24月齡近視率高于非ROP 組、對照組，斜視率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017）；ROP 組12月齡近視率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017）；非ROP 組與對照組不同月齡近視率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）；ROP 組和非ROP 組、 非ROP 組和對照組不同月齡斜視發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017），且各組不同月齡遠視、散光發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017），提示ROP 自然消退者斜視和近視發(fā)生率較高， 視力相對較差。分析原因在于，ROP 發(fā)生于視網膜周邊部，視網膜血管尚未到鋸齒緣，為無血管灌注區(qū)，該區(qū)域組織對氧敏感度較高，當有高濃度氧吸入時，視網膜血管收縮閉塞缺氧會阻礙結構、功能尚未發(fā)育好的視網膜分化、發(fā)育，加重或引起視網膜結構病變或缺陷和功能障礙，進而影響患兒視力[15-16]。 另外，ROP 的視網膜內層會有新生血管發(fā)生，可從視網膜內逐漸向表面生長，進而延伸至玻璃體內，且常伴有纖維組織增生，可有晶狀體后纖維膜在晶狀體后方形成，膜的收縮可向眼球中心牽拉周邊部視網膜， 而影響視力，易發(fā)生屈光不正[17-19]。本研究結果顯示，早產兒視力低于正常足月兒。這可能與早產兒早期眼部發(fā)育有其特殊性有關，其眼球形態(tài)表現為眼軸長度較短，前房深度較淺，角膜曲率較高。

本研究中，ROP 組、 非ROP 組隨訪率分別為70.7%和61.5%，對照組隨訪率為98.3%，ROP 組與非ROP 組隨訪率均較低，一個重要原因是其中有很多為外地病人，并不愿意每次來南昌進行檢查。 兒童保健專業(yè)在兒童早期視力篩查上有著豐富的病人來源，各級兒保醫(yī)師均有機會接觸到更多的早產兒和ROP 患兒。因此，對于這些病人，視力篩查可作為早期發(fā)現兒童眼病和視覺問題的一種重要手段，在兒童保健三級網絡中大力開展，篩查出來的有問題的兒童也可被轉診至上一級保健機構或臨床眼科作進一步的診斷和治療，以免錯過最佳時機，從而降低弱視的發(fā)生率，提高其生活質量。

綜上所述，ROP 自然消退者視力相對較差， 易發(fā)生斜視和近視，臨床需加以重視，盡早進行干預。