穿孔壞疽闌尾炎患者行開(kāi)腹和腹腔鏡下闌尾炎手術(shù)治療的效果

黃寶川

急性闌尾炎臨床較為常見(jiàn),以惡心、嘔吐、陣發(fā)性或持續(xù)性腹痛為主［1］。急性壞疽性闌尾炎屬于一種嚴(yán)重急性闌尾炎類型,會(huì)導(dǎo)致闌尾壁血管紊亂、缺血、缺氧壞死,常伴有穿孔、局限性或彌漫性腹膜炎［2］。壞疽性伴隨穿孔性闌尾炎病情嚴(yán)重,具有發(fā)病迅速、進(jìn)展迅速等特點(diǎn),若延誤治療,可進(jìn)展為急性腹膜炎,甚至威脅患者生命安全。開(kāi)腹闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的常用方法,雖然能有效切除病變組織,但創(chuàng)傷較大,且常伴有各種并發(fā)癥,不利于患者術(shù)后恢復(fù)［3］。近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步,該技術(shù)已逐漸成為穿孔性闌尾炎常用手術(shù)方案,但腹腔鏡手術(shù)是否能用于壞疽、穿孔嚴(yán)重闌尾炎患者治療仍存在爭(zhēng)議。本次研究探索穿孔壞疽闌尾炎患者行開(kāi)腹和腹腔鏡下闌尾炎手術(shù)治療的效果,詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的90 例穿孔壞疽闌尾炎患者進(jìn)行此次研究,隨機(jī)分為對(duì)照組及腔鏡組,每組45 例。對(duì)照組男女比為35∶10,年齡23～73 歲,平均年齡(49.21±8.74)歲。腔鏡組男女比為34∶11,年齡25～71 歲,平均年齡(49.27±8.21)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者行開(kāi)腹闌尾切除術(shù),采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉,經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口入路,切開(kāi)腹膜后吸出滲出物,尋找闌尾,將闌尾尖端移到切口部位,止血鉗鉗夾闌尾尖端系膜,將闌尾系膜與闌尾動(dòng)脈結(jié)扎,分次切斷闌尾系膜直通闌尾根部,并在闌尾根部及闌尾壁0.5 cm 處闌尾壁做荷包縫合,結(jié)扎闌尾根部,并將闌尾切斷,將闌尾殘端包埋,給予引流放置,逐層將腹腔關(guān)閉。

腔鏡組患者在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)。取仰臥位,氣管插管,全身麻醉,留置導(dǎo)管,保持12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的氣腹壓力,10 mm切口穿刺錐(套管針)穿刺孔作為第1 個(gè)手術(shù)孔,臍和左髂前上棘兩者之間的連線中內(nèi)1/3 或腹直肌外緣穿刺錐穿刺10 mm切口作為第2 個(gè)穿刺孔,第3 個(gè)操作孔在恥骨聯(lián)合正上方2 cm 部位,長(zhǎng)度5 mm。腹腔手術(shù)區(qū)膿液清除干凈,并培養(yǎng)膿液。手術(shù)中適當(dāng)調(diào)整患者的體位,保證視野清晰,盡可能使闌尾及周圍粘連組織游離,夾住闌尾頭部和腸系膜,電凝切斷闌尾系膜,夾斷闌尾動(dòng)脈,并結(jié)扎闌尾根部,將闌尾的根部雙重套扎之后切斷,放入標(biāo)本袋,經(jīng)穿刺孔取出,送病理檢查。術(shù)區(qū)用無(wú)菌溫鹽水沖洗,大網(wǎng)膜覆蓋闌尾的殘端。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后24 h 機(jī)體血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平,排氣時(shí)間、住院時(shí)間,不同時(shí)間切口疼痛評(píng)分(分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈)及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后24 h 機(jī)體血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平比較 腔鏡組術(shù)后24 h 機(jī)體血清皮質(zhì)醇(54.45±3.20)μg/L、去甲腎上腺素(32.13±2.34)μg/L 低于對(duì)照組的(126.44±13.91)、(65.04±5.01)μg/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.833、39.925,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較 腔鏡組排氣時(shí)間(18.21±1.21)h、住院時(shí)間(5.24±1.20)d 短于對(duì)照組的(24.34±1.92)h、(7.44±1.22)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.119、8.624,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.3 兩組患者不同時(shí)間切口疼痛評(píng)分比較 術(shù)后1、3、6、12 h,腔鏡組切口疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間切口疼痛評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者不同時(shí)間切口疼痛評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h對(duì)照組 45 2.75±0.32 3.88±1.72 4.74±1.21 3.24±0.11腔鏡組 45 1.21±0.24a 2.33±0.31a 3.25±0.42a 1.24±0.12a t 25.827 5.949 7.804 82.416 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%,其中切口感染1 例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%,其中腹膜炎3 例,腸梗阻3 例,切口感染3 例。腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.200,P=0.007＜0.05)。

3 討論

急性闌尾炎是常見(jiàn)外科疾病之一,致病原因包括闌尾腔狹窄造成阻塞,加上闌尾腸系膜短,細(xì)菌侵入闌尾導(dǎo)致感染［4］。病程早期患者常有明顯的腹絞痛和下腹痛。如果炎癥嚴(yán)重,則會(huì)導(dǎo)致闌尾壞疽穿孔［5］。臨床上常見(jiàn)的急性壞疽性闌尾炎可引起局部組織壞死,屬于嚴(yán)重闌尾炎,隨著病情加重,闌尾腔內(nèi)壓力增加,造成局部壞死組織塌陷穿孔,因?yàn)殛@尾管腔很小,周圍炎性組織迅速粘附,造成氣體很少?gòu)年@尾穿孔中逸出,膈下游離氣體形成典型的X 線特征［6］。如不及時(shí)治療,大量細(xì)菌隨著穿孔被腹膜和腸系膜吸收,造成腹腔內(nèi)毒性感染和血液循環(huán)所致敗血癥,可嚴(yán)重威脅患者的生命。穿孔壞疽闌尾炎患者另一個(gè)典型特點(diǎn)是持續(xù)右下腹突然緩解,但患者的毒血癥狀明顯比以往加重,常出現(xiàn)畏寒、高熱,血象明顯升高［7］。腹部疼痛不再局限于右下腹,而是完全下腹或腹痛,嚴(yán)重者甚至引起敗血癥及中毒性休克,危及患者生命。穿孔壞疽闌尾炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,可能與神經(jīng)反射、闌尾梗阻、細(xì)菌感染等因素有關(guān),但其確切發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論［8］。

外科治療穿孔壞疽闌尾炎的主要目的是及時(shí)切除病變的闌尾,明確腹腔內(nèi)感染病灶,避免化膿性腹膜炎,保證患者生命安全。開(kāi)腹闌尾切除術(shù)是治療穿孔壞疽闌尾炎常用的手術(shù)方法,創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)［9］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及,腹腔鏡為治療穿孔性闌尾炎提供了新的方法。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快而受到廣大患者認(rèn)可。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)相比,具有優(yōu)點(diǎn)如下：①腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、安全、術(shù)后疼痛輕；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,有利于減少切口感染、殘余腹腔膿腫、腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生［10］,減輕患者痛苦,提高患者生活質(zhì)量；③切口美觀,皮內(nèi)縫合更易為患者所接受,住院時(shí)間短,有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④腹腔鏡能擴(kuò)大視野和手術(shù)范圍,徹底沖洗腹腔,減少殘留膿腫；⑤腹腔鏡手術(shù)可減少抗生素的應(yīng)用,有利于規(guī)范用藥,降低耐藥率,降低不良反應(yīng)發(fā)生率［11］。

本次研究結(jié)果顯示,腔鏡組術(shù)后24 h 機(jī)體血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腔鏡組排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1、3、6、12 h,腔鏡組切口疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從結(jié)果可見(jiàn),腹腔鏡手術(shù)治療穿孔壞疽闌尾炎具有操作簡(jiǎn)單、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于急性闌尾炎,開(kāi)腹手術(shù)是一種經(jīng)典的治療方法,但是對(duì)于壞疽穿孔闌尾炎患者,由于肝、脾窩和骨盆可出現(xiàn)膿液,受切口大小及手術(shù)范圍的限制,無(wú)法進(jìn)行全面觀察,因此徹底引流沖洗具有一定的局限性。腹腔鏡手術(shù)由于位置可以隨意改變,更有利于手術(shù)探查,根據(jù)鏡體的變化,可以得到清晰的手術(shù)視野。還能根據(jù)感染情況選擇合適的引流部位,減少再穿孔損傷,降低對(duì)患者的傷害,減輕術(shù)后疼痛,且該手術(shù)幾乎是在封閉環(huán)境中進(jìn)行,對(duì)周圍組織和器官影響很小。此外,摘除的闌尾從主要操作孔的套管針取出或者從標(biāo)本袋中取出,不直接接觸感染闌尾,大大減少了切口感染危險(xiǎn)［12］。

綜上所述,穿孔壞疽闌尾炎患者行開(kāi)腹和腹腔鏡下闌尾炎手術(shù)均有明顯效果,但腹腔鏡下闌尾炎手術(shù)可有效減輕患者疼痛感受,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,值得推廣。