清熱祛濕止痛方聯(lián)合經(jīng)絡(luò)段放線法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

劉 芳 樊 虹 李貞祥

（河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065800）

痛風(fēng)是一種由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)及周圍組織沉積的代謝性疾病，而急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AGA）是痛風(fēng)患者的首發(fā)表現(xiàn)，臨床多表現(xiàn)為起病突然、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)活動障礙等，容易反復(fù)發(fā)作，若不及時診治容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，對患者的生活質(zhì)量和正常工作造成嚴(yán)重影響［1-2］。隨著社會節(jié)奏的加快，飲食結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增長，近年來有年輕化的發(fā)病趨勢［3］。該病的發(fā)病機(jī)制仍未有統(tǒng)一定論，多認(rèn)為與炎癥反應(yīng)、代謝紊亂、高尿酸血癥等有關(guān)［4］。目前西醫(yī)對于AGA的治療主要采用非甾體消炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿等，均具有良好的鎮(zhèn)痛效果［5］。但相關(guān)指南指出，長期大劑量使用NSAIDs容易引發(fā)慢性腎功能不全，而秋水仙堿存在腹瀉、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)［6］。中醫(yī)將痛風(fēng)歸于“痹證”“白虎歷節(jié)”“痛痹”等范疇，筆者基于AGA的古今研究成果和長期臨床實踐，認(rèn)為該病的發(fā)生與濕、熱、痰、瘀、毒密切相關(guān)［7］。本研究采用清熱祛濕止痛方聯(lián)合經(jīng)絡(luò)段放線法治療AGA，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照2015年美國風(fēng)濕病協(xié)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］中痛風(fēng)病濕熱蘊結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～70歲；處于痛風(fēng)急性發(fā)作期，本次發(fā)作病程在48 h內(nèi)；入組前未服用糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿等藥物；同意參與本次研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全者；繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；合并惡性腫瘤者；對本研究應(yīng)用藥物成分過敏者；妊娠期或哺乳期婦女；依從性差者；針刺禁忌證者。

1.2 臨床資料 選取2019年3月至2020年7月我院收治的80例AGA（濕熱蘊結(jié)證）患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對照組各40例。觀察組中男性38例，女性2例；年齡29～69歲，平均（45.62±8.64）歲；急性期病程4～39 h，平均（21.65±2.62）h。對照組中男性39例，女性1例；年齡27～65歲，平均（45.11±8.52）歲；急性期病程 7～42 h，平均（22.02±2.45）h。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會研究通過。

1.3 治療方法 兩組患者入院后參照《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》［10］予以健康宣教，包括臥床休息、禁食高嘌呤食物、注意保暖、戒酒，飲水量控制在2 000～3 000 mL等。對照組患者予以非布司他（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130081）口服治療，40 mg/次，每日1次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用清熱祛濕止痛方聯(lián)合經(jīng)絡(luò)段放線法治療。清熱祛濕止痛方：生薏苡仁35 g，茵陳蒿、忍冬藤、絡(luò)石藤、白花蛇舌草各25 g，淫羊藿、土茯苓各18 g，蒼術(shù)、澤瀉、川牛膝各15 g，黃柏12 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚兩次溫服。經(jīng)絡(luò)段放線法：患者取側(cè)臥位或坐位，常規(guī)消毒針刺部位（脛骨前部及兩側(cè)經(jīng)絡(luò)），選取內(nèi)含玻璃酸鈉注射液且密閉的無菌針管，準(zhǔn)備5寸長針頭、6號粗細(xì)的心內(nèi)注射針，呈15°角刺入皮膚，沿皮下淺肌層經(jīng)脈平直緩慢前行，麻、脹、酸、重感且向經(jīng)絡(luò)方向傳導(dǎo)擴(kuò)散即為得氣，得氣后邊推注玻璃酸鈉邊退針，各針刺部位注射量約為2 mL，每周注射1次。兩組治療7 d為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）癥狀評分：對兩組患者治療前、治療后3、5、7 d的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱口渴、心煩不安癥狀進(jìn)行量化評分，按照嚴(yán)重程度無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。2）實驗室檢查：采集兩組治療前后的空腹外周靜脈血樣本，采用紅外線障礙法檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR），采用日立全自動生化分析儀檢測血尿酸（SUA），采用免疫散射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。3）炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組治療前后的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，操作步驟嚴(yán)格遵循試劑盒說明書。4）安全性評價：觀察兩組患者治療期間有無出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和肝腎功能異常等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定［11］。臨床控制：中醫(yī)證候積分改善率≥95%，臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，實驗室檢查結(jié)果正常。顯效：中醫(yī)證候積分改善率為≥70%，＜95%，臨床癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，實驗室檢查結(jié)果接近正常；有效：中醫(yī)證候積分改善率為≥30%，＜70%，臨床癥狀部分改善，關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者，中醫(yī)證候積分改善率＜30%。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后癥狀評分比較 見表2。兩組治療后3、5、7 d的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱口渴、心煩不安評分較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組治療后3、5、7 d的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱口渴、心煩不安評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后3 d治療后5 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后5 d治療后7 d關(guān)節(jié)腫脹4.14±0.68 3.72±0.51*△2.08±0.40*△0.97±0.18*△4.52±0.69 4.13±0.53*3.24±0.47*1.52±0.34*關(guān)節(jié)疼痛4.25±0.77 3.28±0.45*△2.14±0.37*△1.32±0.21*△4.61±0.70 3.79±0.54*3.01±0.42*2.04±0.37*發(fā)熱口渴2.06±0.53 1.71±0.42*△1.12±0.15*△0.64±0.06*△2.14±0.48 1.95±0.44*1.72±0.37*1.04±0.22*心煩不安3.41±0.68 2.68±0.53*△1.71±0.35*△1.03±0.24*△3.52±0.66 2.97±0.54*2.14±0.42*1.67±0.36*

2.3 兩組治療前后ESR、SUA和CRP水平比較 見表3。兩組治療后ESR、SUA、CRP水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組治療后ESR、SUA、CRP水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后ESR、SUA和CRP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后ESR、SUA和CRP水平比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后ESR（mm/h）34.52±8.64 12.13±4.11*△33.79±8.72 19.84±5.62*SUA（μmmol/L）521.87±52.41 421.55±46.41*△532.52±53.66 479.52±50.27*CRP（mg/L）28.54±5.62 11.41±2.88*△27.62±5.47 16.52±3.61*

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。兩組治療后TNF-α、IL-1、IL-6水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組治療后TNF-α、IL-1、IL-6水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）48.52±10.61 15.21±4.15*△47.79±10.78 23.54±6.18*IL-1（ng/L）105.24±22.52 29.63±8.41*△104.68±22.09 54.28±11.63*IL-6（ng/L）56.84±9.85 11.41±2.88*△57.13±9.74 17.52±3.61*

2.5 安全性評價 兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯肝腎功能異常。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)屬于“痹證”“白虎歷節(jié)”“痛痹”等范疇，《素問·痹論》中指出“風(fēng)寒濕邪三氣雜至，合為痹也”，《血證論》中記載“痛風(fēng)，身體不仁，四肢疼痛，今名痛風(fēng)，古曰痹證。”可見從古至今中醫(yī)學(xué)家對痛風(fēng)均有不同的見解。《丹溪心法》曰“痛風(fēng)者……寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝滯，所以作痛”。可見濕熱、濁毒、濕濁等因素是導(dǎo)致痛風(fēng)的重要因素。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為AGA的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，肝脾腎、氣血虧虛、營衛(wèi)失和是其本，而風(fēng)、寒、濕、血瘀、痰濁等致病因素是其標(biāo)［12］。關(guān)于AGA的中醫(yī)證型研究中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)濕熱蘊結(jié)證較為常見［13］，該證候病機(jī)要素以濕濁、濕熱、濁毒為主，濕熱、痰濁久滯于體內(nèi)，氣血不得宣通，出現(xiàn)氣滯血瘀，而淤血可化生痰濁，郁久蘊熱化毒，留注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)而阻滯經(jīng)脈，致使肢體關(guān)節(jié)腫脹疼痛，因此治療應(yīng)以清熱解毒、泄?jié)崂麧瘛⒊灾雇礊橹鳌?/p>

清熱祛濕止痛方是我院治療AGA（濕熱蘊結(jié)證）患者常用的經(jīng)驗方，方中生薏苡仁滲濕泄?jié)幔痍愝锴謇麧駸幔谆ㄉ呱嗖萸鍩峤舛纠麧瘢吖矠榫帲鹎鍩峤舛尽⑿節(jié)崂麧裰Γ稽S柏瀉火解毒、清熱燥濕，土茯苓解毒除濕，蒼術(shù)祛風(fēng)散寒、健脾燥濕，澤瀉利水滲濕泄熱，四者共為臣藥，起清熱利水滲濕之功；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，忍冬藤通絡(luò)止痛，二者共為佐藥，起通絡(luò)止痛之功效，川牛膝為使藥，可活血化瘀、引藥下行，諸藥合用共奏泄?jié)峤舛尽⑶鍩犰顫瘛⒊灾雇粗πА，F(xiàn)代藥理研究證實，黃柏具有良好的抗痛風(fēng)作用，對減輕高尿酸血癥帶來的腎損害具有顯著效果［14］；蒼術(shù)具有提高機(jī)體免疫力、止痛的作用［15］；薏苡仁可提高機(jī)體免疫力，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果［16］，諸藥合用能夠發(fā)揮消腫止痛、清熱利濕的作用，對緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛具有良好效果。有研究發(fā)現(xiàn)［17］，僅采用中藥內(nèi)服法對緩解AGA患者臨床癥狀起效較慢，需要配合中醫(yī)外治法以提高治療效果。本研究所用的經(jīng)絡(luò)段放線法，能夠從經(jīng)絡(luò)入手，通過心內(nèi)注射針頭對體表經(jīng)絡(luò)穴位予以針刺刺激以發(fā)揮疏通經(jīng)氣的作用，同時推注玻璃酸鈉注射液有助于延長刺激時間，進(jìn)而激發(fā)衛(wèi)陽經(jīng)脈循行，以調(diào)和營衛(wèi)、疏通經(jīng)絡(luò)［18］。相較于常規(guī)針刺方法，經(jīng)絡(luò)段放線法刺激強度大，刺激持續(xù)時間長。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［19］，針刺療法可有效緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，有助于提高機(jī)體免疫力，還可提高機(jī)體應(yīng)變和抗病能力，對后期組織損傷具有良好的預(yù)防效果。本研究將清熱祛濕止痛方與經(jīng)絡(luò)段放線法兩者聯(lián)合應(yīng)用于AGA（濕熱蘊結(jié)證）患者的治療中，遵循“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的基本治療原則。結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于單純使用西藥治療的對照組，治療后癥狀評分較對照組更低，提示清熱祛濕止痛方聯(lián)合經(jīng)絡(luò)段放線法治療AGA（濕熱蘊結(jié)證）療效良好，可有效改善患者臨床癥狀。

AGA發(fā)作時典型的病理機(jī)制是尿酸鹽沉積造成的炎癥反應(yīng)，目前研究認(rèn)為［20-21］炎癥因子、TNF-α及相關(guān)信號通路、免疫球蛋白、補體系統(tǒng)等是AGA患者發(fā)病的關(guān)鍵因子。TNF-α作為介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的核心物質(zhì)，其水平會隨著尿酸鹽結(jié)晶的刺激而增加。IL-1是參與AGA發(fā)作的重要炎癥因子之一，隨著尿酸鹽結(jié)晶的刺激而被大量釋放，進(jìn)而在關(guān)節(jié)腔局部募集大量中性粒細(xì)胞，加重炎癥反應(yīng)。IL-6在AGA的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，其水平隨病情加重而升高［22］。本研究中，相較于對照組，觀察組治療后TNF-α、IL-1、IL-6水平明顯更低，提示清熱祛濕止痛方聯(lián)合經(jīng)絡(luò)段放線法可有效降低AGA患者血清炎癥因子水平。此外，觀察組治療后ESR、SUA、CRP水平明顯低于對照組，提示清熱祛濕止痛方聯(lián)合經(jīng)絡(luò)段放線法可有效降低患者血沉和血尿酸水平。

綜上所述，對AGA（濕熱蘊結(jié)證）患者采用清熱祛濕止痛方聯(lián)合經(jīng)絡(luò)段放線法治療，療效良好，可有效改善臨床癥狀，降低血沉和血尿酸水平，減輕炎癥反應(yīng)。本研究樣本數(shù)據(jù)收集時間較短，納入樣本量過小，需要進(jìn)一步探討其具體作用機(jī)制。