難治性心力衰竭的中西醫治療研究進展

王國盛 張新元

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東省泰安市中醫醫院，山東 泰安 271000）

心力衰竭（簡稱心衰）是由于多種原因導致心臟的結構與功能發生改變，引起心室舒縮功能障礙，從而出現的一組復雜臨床綜合征，臨床以呼吸困難、疲乏和液體潴留等為主要特征［1］。而經內科優化治療后，心衰癥狀仍持續存在或進展，且需反復長期住院，即為難治性心力衰竭（RHF）又稱頑固性心力衰竭［2］。它可能表現為心臟終末期癥狀，但其中更多是由于考慮不周、治療不力或處理不當等因素所致，通過糾正可逆性病因和合理調整診療方案，有可能挽回患者生命并康復出院。目前，西醫以利尿劑、正性肌力藥、血管擴張劑及神經內分泌抑制劑等藥物治療為主，但長時間用藥會產生不良反應，甚至引起心衰惡化。而中醫可明顯緩解心衰癥狀，改善患者心功能，預后較好，卻起效較慢。中西醫結合兼顧療效與低副作用，為更好發揮中西醫結合治療的優勢，現綜述如下。

1 中醫對RHF的認識

1.1 病因病機

在中醫文獻中沒有RHF的病名，依據其癥狀及發病特點可將其歸于“心悸”“喘證”“怔忡”“水腫”等范疇。中醫學認為，心衰與外邪、七情、飲食和勞倦體虛等因素有關。現代醫家基于臨床經驗對心衰的病因病機有獨到見解。其中，李可老先生認為陽虛是心衰的根本［3］。國醫大師鄧鐵濤教授提出心衰的病機與五臟有關，且與脾關系密切。心脾失調，痰瘀則生，痰與瘀互為因果，共同致病［4］。陳可冀等［5］總結出心衰病機為“虛”“瘀”“水”。當前，越來越多的研究者在心衰理論的基礎上對RHF有了更深的認識和理解。黃永生教授認為心腎陽虛、肺肝血瘀是RHF的病機，治療關鍵在于挽救心陽，并以《黃帝內經》中五味入五臟理論為基礎，提出使用“酸、甘”藥物治療RHF［6］。張何璐等［7］提出RHF病機特點為本虛過極、標實夾雜，其中本虛以大氣下陷，標實以痰飲水瘀互結互化。治療當以氣為樞，調和陰陽，五臟并治，標本兼顧。徐浩教授認為RHF以陽虛為本，血瘀、水濕、痰飲為標，治療當以溫陽益氣為主，多法合參，內外并治［8］。翁維良［9］從“氣（陽）”“血”“水”立論探究其虛實夾雜之病機，病位在心，與多臟腑相關。方統念等［10］認為RHF病機為陽虛為本，五臟相關，氣血失常。故臨床以溫壯陽氣，標本兼治為治療大法，注重調脾護心、調肝開郁，強調間者并行，甚者獨行，中西并重。劉中勇［11］教授認為RHF以氣虛陽虛為本，由于正虛邪實交互錯雜，互為影響，以致正氣愈虛，邪氣愈實，如此惡性循環終致RHF。RHF病位主要在心，涉及其余四臟，而RHF之所以難治也正是由于其惡性循環、涉及多臟器，這也是與普通心衰的最大區別。可見，RHF多為本虛標實，虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼陰虛、陽虛；標實則以血瘀為主，多見痰、飲等。根本病機為心氣不足，心陽虧虛。病位在心，與肺、脾、腎相關，尤以腎為關鍵。

1.2 辨證分型

周炳文認為RHF可以分為心腎陽虛、脾陽不振、氣不化水證和肺失通調、脾不健運、肝郁氣滯證兩個證型［12］。李志教授則認為RHF可以分為痰瘀互結證、陽虛水泛證、陰虛水腫證及心神失養證［13］。張洋等［14］認為RHF早期以氣虛血瘀證和痰濁閉阻證為主，后期多見瘀阻心脈證和痰瘀互結證。黃琳等［15］通過對232例RHF患者中醫證候調查分析，得出其中醫證候要素最多的是氣虛，其次為血瘀、水飲、陽虛、陰虛、痰濁，并由此聚類出5個基本證型，即氣虛血瘀證、心腎陽虛證、氣陰兩虛證，水飲內停證及痰瘀互阻證。現代醫家大多認為，根據心衰發生發展過程的不同階段，其中醫證候分布特點也有所不同。提出RHF以氣虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證為主要證型，且每個證型可兼見水飲證和痰濁證。

2 現代醫學對RHF的認識

2.1 RHF難治的原因

RHF之所以難治，往往是由于未能及時發現和糾正其潛在的因素［16］。首先判斷心衰診斷是否正確，勿將其他疾病所導致的呼吸困難或水腫誤診為心衰，可行心臟相關檢查以明確診斷。然后分析是否存在可去除的誘因或可逆性病因，如感染（特別是呼吸道感染）、妊娠、心律失常、甲亢、貧血等，尤其注意其基礎疾病，如心瓣膜病、某些先心病等是否已行相應的手術治療。最后梳理心衰處理措施是否恰當，包括利尿劑、正性肌力藥、血管擴張劑及神經內分泌抑制劑等藥物使用是否合理，電解質紊亂、酸堿平衡失調是否糾正，是否嚴格限制水、鈉攝入，是否使用影響心功能的藥物等。

2.2 RHF的診斷與識別

RHF可能表現為心臟終末期癥狀，但許多患者經過調整、優化治療方案后，由“難治”變為“可治”。因此，明確診斷至關重要。美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）心力衰竭管理指南推薦了11條識別RHF的線索：1）既往1年內因心衰住院或急診就診≥2次；2）腎功能出現進行性惡化；3）無其他原因導致的體重下降；4）由于低血壓或腎功能惡化而無法耐受ACEI者；5）因心衰或低血壓而無法耐受β受體阻滯劑者；6）長期收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；7）穿衣、洗澡等運動導致呼吸困難需休息者；8）由于呼吸困難或乏力而不能平路走一個街區者；9）需要不斷增加利尿劑以維持容量狀態；10）進行性血鈉下降，＜133 mmol/L者；11）已植入的ICD頻繁放電者。

3 臨床治療

3.1 中醫治療

3.1.1 經典方治療RHF 經典方源于古代經典醫籍，經歷代醫家長期使用，并沿用至今，現代臨床仍廣泛采用，其療效確切，現代醫家古方今用，治療RHF效果明顯。蓋鳳昌等將120例RHF患者隨機分為兩組，對照組用常規西藥治療，治療組用參附湯合五苓散加減佐以少量活血化瘀藥治療［17］。結果對照組有效率為78%，治療組有效率為93.4%，說明參附湯合五苓散加減佐以少量活血化瘀藥治療RHF療效明顯，標本兼治，癥狀緩解，生活質量改善。周宜軒教授注重溫煦陽氣，心腎同治，以益氣溫陽、溫補心腎、活血利水為治療大法，運用真武湯加減治療RHF，在緩解患者胸悶憋氣、肢體浮腫等癥狀方面，獲效顯著［18］。嚴夏教授認為氣血水同治，以通陽化氣、化瘀通絡為治療原則，在用真武湯合麻黃附子細辛湯加減治療RHF的基礎上尤為重視蟲類藥物的應用，因其多入血脈經絡，對治療心血管疾病方面優勢明顯［19］。李可老先生基于“本氣先虛，外寒內飲”的病機，活用小青龍湯加減，以通陽散寒，扶正托透為治法，固本與開解并用，可獲良效［20］。

3.1.2 自擬方治療RHF 部分現代醫家在繼承與總結前人醫學理論的基礎上，結合自身臨床經驗，自擬驗方治療RHF也收效甚豐。田中麗等［21］將120例RHF患者隨機分為兩組，對照組口服西藥抗心衰治療，觀察組予以加減溫陽化瘀利水湯（黨參30 g，黃芪、益母草、茯苓各20 g，白術、丹參各15 g，車前子、澤瀉各12 g，附片、桂枝各10 g，生姜3片、炙甘草3 g）。結果觀察組BNP、左心射血分數及左室舒張末期內徑改善均優于對照組，觀察組總有效率明顯高于對照組。說明加減溫陽化瘀利水湯治療RHF，能有效緩解患者癥狀，改善心功能，延緩病情進展。吳慶昕等［22］將65例RHF患者隨機分為兩組，對照組給予西醫治療，觀察組使用益氣強心湯（黃芪30 g，炮附子、丹參、葶藶子、茯苓、白術、人參各15 g，白芍、延胡索、三七、干姜各10 g）。結果觀察組血壓、心率及中醫證候積分均明顯低于對照組。說明益氣強心湯治療RHF效果顯著，可有效改善患者血壓及心率，提高其生活質量，取得滿意的遠期療效。

不論中醫經典方還是現代醫家自擬方治療RHF，雖然療效顯著、預后較佳，但是依然存在療效緩慢、患者認可度低等問題。

3.2 西醫治療

3.2.1 藥物治療 1）利尿劑的應用。RHF患者會有明顯的水鈉潴留和電解質紊亂，而且往往存在利尿劑抵抗［23］。（1）嚴格控制24 h液體出入量，使出量多于入量500～1 500 mL。（2）RHF患者常合并缺鈉或稀釋性低鈉血癥，以致頑固性水腫很難消除，需予以糾正。通過靜脈或口服補充鈉鹽糾正缺鈉性低鈉血癥。嚴格限制水分攝入以解決稀釋性低鈉血癥情況，必要時可使用托伐普坦治療，既可減少液體潴留，又能糾正低鈉血癥。（3）RHF患者存在利尿劑抵抗的處理措施：增加襻利尿劑劑量；靜脈推注聯合持續靜脈滴注；2種及以上利尿劑聯合使用，也可加用血管升壓素V2受體拮抗劑；使用可以增加腎血流的藥物，以此來改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確；糾正低血容量、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等；超濾治療。2）血管擴張劑。重組人腦利鈉肽具有利尿、擴張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統和交感神經、拮抗垂體后葉素、保鈉、保水、升壓作用，有利于降低循環血容量和體循環阻力，從而減輕RHF患者心室前、后負荷，改善患者腎臟血液供應，已廣泛應用于RHF的治療［24］。3）正性肌力藥。左西孟旦是一種鈣增敏劑，其能夠增強心肌收縮力而不加快心率，增加心排血量而不增加心肌耗氧量，降低心臟充盈壓，擴張靜脈和動脈，改善冠狀動脈和腦血流灌注［25］。研究表明，左西孟旦治療RHF安全有效，對其他正性肌力藥耐受或正在使用β受體阻滯劑者仍可使用。Omecamtiv mecarbil（OM）是心肌肌球蛋白的激動劑，它是一種新型正性肌力藥物。它可以增加心肌收縮力，同時不影響心肌細胞內鈣濃度或心肌耗氧量［26］。最新研究GALACTICHF試驗結果顯示，使用新型心肌肌球蛋白激活劑OM能夠選擇性增強心臟功能，它可以降低收縮性心衰患者的死亡風險和再入院率，提高心衰患者的射血分數并改善臨床結局，且OM在心衰患者中的使用安全有效，有望在RHF患者中獲益。4）神經內分泌抑制劑的應用。RHF患者對血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑類藥物耐受性較差，一旦液體潴留緩解，ACEI/ARB和β受體阻滯劑應從極小劑量開始使用。推薦在RHF患者中使用ACEI/ARB或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）抑制腎素-血管緊張素系統、聯合β受體阻滯劑及在特定患者中使用醛固酮受體拮抗劑的治療策略，從而降低RHF的發病率和死亡率。

3.2.2 非藥物治療 1）機械輔助裝置（VAD）。主要作為心臟移植前的過渡治療，甚至部分嚴重心衰患者的替代治療［27］。近年來機械輔助循環治療RHF已取得不錯效果。尤其是軸流泵的廣泛應用，VAD已成為治療RHF的重要手段。目前VAD已逐漸由移植過渡手段轉向最終治療手段。近10年來，VAD治療的RHF患者的生存率不斷提高，VAD支持的移植過渡患者1年生存率明顯接近心臟移植患者。2）心臟移植。主要用于心功能嚴重受損而又無其他治療手段的重度心衰患者。在過去的半個世紀里，心臟移植一直是治療RHF的“金標準”。當前，全球每年約完成5 500例心臟移植手術［28］。據國際心肺移植協會統計顯示，心臟移植后的中位生存期為10年，而對于那些已經存活1年的患者來說，中位生存期則增加到14年。但由于供體提供受限，臨床推廣困難，難以在國內普及。3）其他。主動脈內球囊反搏（IABP）是目前最成熟也是應用最廣泛的機械輔助循環方法，它可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心排血量，在臨床中被廣泛應用于輔助治療心衰［29］。RHF患者通常合并Ⅰ型呼吸衰竭，體外膜肺氧合（ECMO）可對呼吸和（或）循環功能不全的危重患者進行有效的呼吸循環支持。右心房的血液大部分經過導管被引流入ECMO中，充入氧氣，加熱并泵送回到動脈循環，使左心室前負荷降低，心排血量下降［30］。由于ECMO能夠提供強大的血流輸出功能，短期可以完全接管衰竭的心臟功能，為治療和心臟恢復爭取時間。ECMO也可以幫助患者過渡到器官移植或者是過渡到置入長期的循環輔助裝置。ECMO已成為一種治療晚期心衰的重要手段，提高RHF患者的生存率［31］。此外，還可以通過干細胞移植及基因治療等手段治療［32］。

3.3 中西醫結合治療

近年來，中西醫聯合使用治療RHF療效顯著，預后更佳。王靜如等［33］將88例RHF患者隨機分為兩組，對照組在常規治療的基礎上給予左西孟旦進行治療，觀察組在對照組的基礎上加用芪藶強心膠囊進行中西醫結合治療。結果觀察組心功能指標顯著優于對照組，觀察組總有效率為93.18%，明顯高于對照組的77.27%。可見，芪藶強心膠囊聯合左西孟旦可降低NT-proBNP，調節血脂，保護心肌細胞。梁碧彥等［34］將80例RHF患者隨機分為兩組，對照組給予西醫常規治療，治療組在常規治療的基礎上加用破格救心湯（生附子30 g，生曬參、炙甘草、干姜、生龍骨、生牡蠣、磁石、川芎各30 g，生山茱萸60 g，桃仁12 g）進行治療。結果中西醫結合治療組效果明顯優于單純西醫治療的對照組，表明破格救心湯聯合西藥可有效改善患者的心功能，且中藥選材需考慮產地因素。曹俊達等［35］將53例RHF患者隨機分為兩組，對照組給予沙庫巴曲纈沙坦等西藥抗心衰治療，觀察組在對照組基礎上加用參附注射液。結果觀察組總有效率為88.89%，優于對照組的73.08%。相較于對照組，觀察組在心功能及炎性因子指標方面均明顯改善。說明參附注射液聯合沙庫巴曲纈沙坦可降低RHF患者神經內分泌及炎性因子水平，進而延緩心衰惡化進程。

綜上所述，中西醫結合治療RHF可明顯改善患者心功能，減少不良反應，延緩心衰發生發展，提高患者的生活質量。

4 結 語

通過分析以往的研究資料，我們發現不論是中醫還是西醫，對RHF的發病機制尚有待進一步研究，中醫學者認為RHF多為本虛標實，虛實夾雜。治療則因證施方，以達到辨證論治、標本兼治的效果。但是存在一些問題：1）尚無統一的辨證分型及治療方案；2）缺乏大樣本的臨床研究；3）實驗設計方案不嚴謹。西醫學者大多認為RHF的發生與神經內分泌異常激活、炎癥反應、心室重構等有關。其治療包括藥物治療和非藥物治療。同樣也有一些問題：1）藥物不良反應多；2）手術費用昂貴，患者接受度不高；3）RHF的概念不明確，可細化疾病分型，以指導臨床用藥。中西醫結合治療RHF，不僅療效顯著、患者接受度高、臨床癥狀改善顯著而且最大限度地降低毒副作用，有助于提高患者生活質量，改善預后。今后應深入研究中西醫結合治療RHF的具體機制。此外，針對RHF患者心肌細胞的早期恢復，如何制定合理、有效的心臟康復方案值得探討。