不同病程帕金森患者心率及血壓變異性水平變化的臨床研究

鄒巧鴿 賈東佩 朱風俊

河南省南陽市中心醫院神經康復科 473001

帕金森病(PD)是一種神經系統變性疾病，患者黑質多巴胺能神經元變性，缺損、α-突觸核蛋白過量積累，形成Lewy小體，可表現為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、步態異常等運動癥狀與睡眠紊亂、神經功能損害、情緒異常等非運動癥狀，對全身多系統造成不利影響[1]。PD患者心血管自主神經功能出現障礙時，可能引起血壓異常波動、心率變異等，同時伴隨視物模糊、暈厥等嚴重癥狀，對PD患者預后有不利影響[2]，有研究發現，在PD標志性癥狀出現前，患者已出現自主神經癥狀[3]，因此，通過對心血管自主神經功能的早期監測、診斷、治療，有利于PD患者預后恢復。動態血壓及心率監測在高血壓患者中應用較廣，能較好地監測高血壓患者動態心率、血壓變化輔助醫護人員控制患者病情，提升其生活質量。但關于PD患者，此類監測尚處于研究階段，故本文將24h動態血壓及心率監測應用于PD患者中，以觀察其心率變異性(HRV)、血壓變異性(BPV)與不同病情發展程度的聯系，現將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020年9月—2021年10月收治的73例PD患者的臨床資料。納入標準：(1)符合PD診斷標準[4]；(2)臨床資料完整；(3)患者或家屬均對治療方案知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)神志不清或無法與人交流者；(2)合并其他神經系統疾病；(3)合并嚴重心、腦、肝、腎功能障礙；(4)自行服用鎮靜、抗焦慮等藥物。其中男39例，女34例；年齡43～78歲，平均年齡(64.37±9.78)歲；病程2～130個月，平均病程(45.86±32.48)個月；統一帕金森評定量表(UPDRS Ⅲ)[5]得分6～54分，平均得分(29.54±9.82)分。按照UPDRS Ⅲ分值將患者分為UPDRS Ⅲ評分≤30分組(n=47)與UPDRS Ⅲ評分>30分組(n=26)；按照 Hoehn-Yahr(H-Y)分期[6]將患者分為早期組(n=33)與中晚期組(n=40)；按照自主神經評定量表(SCOPA-AUT)評分[7]將患者分為SCOPA-AUT評分≤12分組(n=37)與SCOPA-AUT評分>12分組(n=36)。

1.2 方法 所有患者均佩戴ri-cardio型動態血壓監測儀(德國Rudolf Riester GmbH & Co. KG)，將袖帶置于患者左上臂，監測期間囑患者正常活動，日間(6:00—22:00)至少測量14次，夜間(22:00—6:00)至少測量7次。

1.3 評估標準 H-Y分期標準：Ⅰ期：單側身體受到影響，功能部分減退或正常；Ⅱ期：身體雙側或中線受影響，平衡功能未受損；Ⅲ期出現直立位反射，患者轉動身體時出現站立不穩或兩腳并立，無法在被推動身體時保持平衡，患者活動受阻，有獨立生活能力。Ⅳ期：患者活動能力缺失，僅可自己走動與站立。Ⅴ期：自己僅能臥床或坐輪椅。UPDRS Ⅲ評分包括運動檢查，分值在0～108分，得分越高提示患者運動功能損害越嚴重。SCOPA-AUT評分標準：包括消化、泌尿、體溫調節、生殖等6個自主神經系統項目共23條癥狀條目，每個癥狀計0～3分，總分0～69分，得分越高說明患者自主神經功能障礙越嚴重。

1.4 觀察指標 (1)HRV指標：24h全部竇性心搏RR間期的標準差(SDNN)、24h內相鄰竇性心搏R-R間期差值的均方根值(rMSSD)、低頻成分(LF)、高頻成分(HF)以及LF/HF。對上述指標與患者年齡、H-Y分期、SCOPA-AUT評分、UPDRS Ⅲ評分進行相關性分析。(2)BPV指標：神經源性直立性低血壓(nOH)：囑患者保持安靜休息5min，測量其臥位收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，囑患者30s內改變為直立位，測定其SBP、DBP，若臥位SBP-直立位SBP≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或臥位DBP-直立位DBP≤10mmHg且患者出現自主神經功能損害，則可診斷為nOH；臥位高血壓(SH)：測量患者夜間睡眠平臥狀態下SBP、DBP，平均夜間SBP>140mmHg和/或DBP>90mmHg可診斷為SH；餐后低血壓(PPH)：測量患者早餐前、餐后2h血壓：①餐后2h SBP下降≥20mmHg；②餐前SBP>100mmHg，餐后SBP<90mmHg；③餐后2h出現頭暈、跌倒等腦供血不足表現。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS19.0處理數據，計數資料以n描述，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態分布，以平均數±標準差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05代表差異有統計學意義；病程與HRV指標相關性分析采用Pearson相關系數模型，病程與BPV指標的相關性分析采用Logistic回歸模型，采用雙側檢驗，以α=0.05為檢驗水準，獲取r值、置信區間與P值。

2 結果

2.1 不同H-Y分期患者HRV指標比較 H-Y中晚期組患者LF、rMSSD、SDNN顯著低于早期組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者HF、LF/HF比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同H-Y分期患者HRV指標比較

2.2 不同SCOPA-AUT評分患者HRV指標比較 SCOPA-AUT評分>12分組患者SDNN顯著低于SCOPA-AUT評分≤12分組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組LF、HF、LF/HF、rMSSD比較無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同SCOPA-AUT評分患者HRV指標比較

2.3 不同UPDRS Ⅲ評分患者HRV指標比較 UPDRS Ⅲ評分>30分組患者LF、LF/HF、rMSSD顯著低于UPDRS Ⅲ評分≤30分組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者HF、SDNN比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同UPDRS Ⅲ評分患者HRV指標比較

2.4 PD患者HRV指標與臨床資料的相關性 SDNN與H-Y分期呈顯著負相關(r<0，P<0.05)，LF、HF、LF/HF、rMSSD與SCOPA-AUT評分、UPDRS Ⅲ評分、H-Y分期未見顯著相關性(P>0.05)。見表4。

表4 PD患者臨床資料與HRV指標的相關性

2.5 PD患者BPV的多因素Logistic回歸分析 73例PD患者中，nOH陽性患者21例(28.77%)，PPH陽性患者17例(23.29%)，SH陽性患者20例(27.40%)。經Logistic回歸分析可知，nOH、SH、PPH均與H-Y分期、UPDRS Ⅲ評分有顯著相關性(P<0.05)，與SCOPA-AUT評分無顯著相關性(P>0.05)。見表5。

表5 PD患者血壓變異性異常影響因素logistic回歸分析結果

3 討論

PD患者由于交感神經異常，可能出現心血管自主神經功能障礙，進而引起心率、血壓變化，這些異常的心率、血壓變化在臨床中較難監測與管理，且患者自主神經功能障礙可能引起尿液、唾液無法自主排出，嚴重影響患者生活質量，同時致殘率較高，故針對心血管自主神經功能障礙提前監測與預防，具有重要意義。

HRV相關指標包括時域指標(SDNN、rMSSD)與頻域指標(LF、HF、LF/HF)，LF能反映心臟交感神經與調節迷走神經的交感神經張力，HF與呼吸作用對迷走神經的調節有關，LF/HF可體現交感—迷走神經平衡性，其數值升高說明交感神經興奮性增加，SDNN用于體現竇性心律不齊的程度，rMSSD反映R-R間期的突然變化，可以評價迷走神經活動程度。本文結果顯示，PD患者H-Y分期程度越高時，SDNN隨之明顯下降，提示PD患者HRV降低，這可能是因為PD患者交感神經與副交感神經均受到不同程度損傷，總張力大小與平衡性遭到破壞，進而出現心律不齊程度較重。

既往研究發現，PD患者中約有30%患有nOH,約有36%患有PPH,有50%～60%患有SH[8]。本文結果顯示，nOH患病率為28.77%，且PD程度越嚴重時，nOH患病率越高，同時在H-Y分期中，中晚期患者出現nOH的概率大于早期患者，有研究表明，PD患者nOH可能與抗PD藥物如左旋多巴的使用有關[9]，此類藥物能減少去甲腎上腺素的釋放，以降低血壓，進而導致患者出現nOH，但本文中nOH發生率與病程有關，這可能是因為早期患者自主神經纖維受損較輕，隨著病情進展，患者自主神經纖維大量受損，進而導致心血管交感神經節后纖維末梢密度降低，膠質細胞對應增加，去甲腎上腺素分泌降低，引起nOH發生。PD患者自主神經功能受損，且服用抗PD藥物后可能出現PHH，PHH能進一步損害PD患者心血管自主神經功能，影響患者預后。本文中，PPH患病率為23.29%，比前人研究結果降低，這可能與本研究樣本量過小有關，同時UPDRS Ⅲ評分>30分PPH患病率較UPDRS Ⅲ評分≤30分更高，提示運動癥狀加重時，PPH發生率相應提升，引起心血管自主神經損傷加重，這可能是因為PD患者病情加重時，交感神經釋放的去甲腎上腺素減少，引起血管收縮—舒張調節功能受損，心臟射血能力下降，導致患者罹患PPH的概率增加。PD患者自主神經受損，全身血管阻力提升，引起心臟排血量增加，進而產生SH，同時體位性低血壓如nOH與SH的發生有關，SH嚴重影響PD患者睡眠，長此以往，可能出現腦供血不足、頭暈乏力等嚴重并發癥，影響患者后續生活質量[10]。本文中，SH患病率為27.40%，且H-Y分期早期患者SH患病率低于中晚期，且UPDRS Ⅲ評分>30分患者SH患病率高于UPDRS Ⅲ評分≤30分患者，提示SH發生率與疾病嚴重程度與運動癥狀有關，這可能是因為PD患者病情加重時，血漿中交感活性物質受體異常激活，從而導致交感神經調節障礙，壓力感受器靈敏度降低，進而引發SH。

綜上所述，PD患者早期心率、血壓監測有助于疾病早期發現與診治，對患者后續生活質量的提升有積極意義。