破解血管爆裂的“謎團”

受訪專家

葉志東

中日友好醫(yī)院心臟血管外科主任，主任醫(yī)師。第一屆國際血管聯(lián)盟中國分會青年委員會主任委員，國際血管聯(lián)盟中國分會血透通路專業(yè)委員會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會腔內血管學專委員腔靜脈梗阻疾病專業(yè)委員會副主任委員，中國中西醫(yī)結合學會周圍血管病專業(yè)委員會頸動脈專家委員會副主任委員、血管通路專家委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會委員，中國中西醫(yī)結合學會周圍血管病專業(yè)委員會委員，中國研究型醫(yī)院學會血管醫(yī)學專業(yè)委員會委員等。擅長頸動脈內膜切除術及頸動脈支架植入術治療重度頸動脈狹窄、部分慢性頸動脈閉塞預防腦梗死;胸主動脈瘤、腹主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤等大動脈疾病及髂動脈瘤、腘動脈瘤、腎動脈瘤等外周動脈瘤的腔內介入治療;心臟瓣膜疾病的手術及微創(chuàng)治療（TAVR手術）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、先心病等手術及微創(chuàng)治療;下肢動脈缺血疾病，椎動脈、鎖骨下動脈、腎動脈及腸系膜動脈狹窄或閉塞疾病的手術及微創(chuàng)介入治療;門靜脈高壓并發(fā)癥（嘔血、腹水）微創(chuàng)治療（TIPS術）、髂靜脈梗阻、深靜脈反流、深靜脈血栓后綜合征、淺靜脈曲張等手術及微創(chuàng)治療;自體或人工動靜脈造瘺、復雜動靜脈造瘺、閉瘺、瘺修復等手術。

2021年11月23日下午3點，47歲的趙先生被緊急送往中日友好醫(yī)院，彼時情形十分兇險：血管爆裂、大出血，血紅蛋白僅僅42克/升（正常人是120～180克/升），人已休克，生命危在旦夕……緊隨其后，是一場血管外科專家主刀的超高風險手術。

究竟是哪根重要的血管出現(xiàn)了爆裂？而引起血管爆裂的原因又是什么？這些問題對于普通人來說恐怕像一個疑難案例，但對于經(jīng)驗豐富的血管外科醫(yī)生來說，卻并不陌生，因為這是一種臨床比較常見的疾病——腹主動脈瘤。

中日友好醫(yī)院心臟血管外科葉志東主任介紹，他曾接診過一位患者，患者趙先生身體里最主要的一根血管，也就是主動脈，發(fā)生了爆裂。由于主動脈連接身體各處，平均管腔達到2.8厘米，一旦爆裂，出血量巨大，很容易導致休克，甚至隨時發(fā)生生命危險。然而，并非所有血管都容易爆裂，趙先生所患的是腹主動脈瘤，當人的血管壓力增大時，動脈瘤發(fā)生破裂，從而導致大出血。

主動脈瘤這種日常隱匿無聲的殺手會隨時隨地突如其來地釋放威力，而主動脈瘤在人群中的發(fā)病率，也比我們想象的更高。葉主任介紹，目前國際報道的動脈瘤發(fā)病率，每年在10萬人中有3～117人，沒有明顯的種族、性別差異，但在60歲及以上的老年人群中發(fā)病率達5%。動脈瘤一旦引發(fā)血管爆裂，即使及時就醫(yī)也有最高70%的死亡率，這還不包括來不及就醫(yī)的死亡人數(shù)，因此，血管爆裂的死亡率可高達90%！

警惕爆裂的隱秘癥狀

并不是每一位患者都能像趙先生那樣幸運，能及時接受手術，細數(shù)其中的原因，最重要的其實是患上腹主動脈瘤大多數(shù)時候是沒有任何癥狀的。當出現(xiàn)明顯癥狀時，往往意味著動脈瘤已經(jīng)很大了，對腹腔中的臟器產(chǎn)生了壓迫才引起明顯癥狀。腹主動脈瘤會引起類似消化道的癥狀，如腹瀉、便秘，這種腹瀉便秘是持續(xù)緩慢的過程，沒有誘因;而常見的便秘和腹瀉往往有一定的誘因，比如飲食不當，且可能伴隨發(fā)熱等炎癥反應。

日常生活中，即使是常見的便秘、腹瀉也可能和血管爆裂有密切關系。絕大多數(shù)的腹主動脈瘤早期沒有任何癥狀，出現(xiàn)癥狀時往往意味著瘤體已經(jīng)大到對腹部產(chǎn)生壓迫，導致腸道蠕動功能不好，發(fā)生便秘;瘤體影響腸管血運，使腸管處于受壓缺血的狀態(tài)，瘤體緩慢撕裂出血對腸管造成應激損傷，可能發(fā)生腹瀉甚至便血。因此，葉主任提醒，要小心沒有誘因、沒有發(fā)熱、腹部撕裂樣疼痛的便秘和腹瀉。因為腹主動脈瘤引起的腹瀉或便秘往往是持續(xù)存在的，區(qū)分常見的便秘和腹瀉，要關注有無誘因、伴有發(fā)熱，腹部的疼痛如果是突然撕裂樣疼痛要引起重視。

久控不降的血壓，是血管爆裂的導火索

趙先生的血管爆裂跟一直降不下來的高血壓有關，為什么高血壓會一直降不下來呢？葉主任解釋，我們體內有兩個血壓的“調節(jié)器”，是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟，通過心臟泵血量、動脈血管直徑和血管內血容量影響血壓。精神緊張時交感神經(jīng)興奮，刺激腎上腺分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，它們會使心臟的收縮力量增強，心跳加快，血壓升高;腎臟是排尿器官，當血壓高時，腎臟通過過多地排尿排水來使人體容量降低，從而使血壓恢復正常。而如果血壓低，腎臟會減少尿液和鈉的排出，保持血容量，使血壓恢復正常。

當血壓的“調節(jié)器”失靈，就會導致降不下來的高血壓，其中一種最難發(fā)現(xiàn)但又能治愈的高血壓是——腎動脈狹窄導致的高血壓。當腎動脈堵了，腎臟供血不足，會激發(fā)體內的腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)釋放，導致血管收縮，水鈉潴留，使血壓持續(xù)升高。

這一類高血壓往往吃降壓藥都很難把血壓控制下來，可用球囊將狹窄的腎動脈擴張，腎動脈恢復供血，血壓很快就能恢復正常。

主動脈連接身體各處，從升主動脈、主動脈弓、胸主動脈到降主動脈，平均直徑在2～2.8厘米，一旦爆裂就會導致大量出血。動脈瘤發(fā)生瘤樣擴張，會減少血管壁的壓力，但是高血壓會導致長大的腹主動脈瘤破裂，最終引起血管破裂，理論上血管破裂可以發(fā)生在全身任何部位的血管。因此，降不下來的高血壓是引起血管爆裂的因素之一。沒有及時控制高血壓，或者擅自停藥、不規(guī)范的血壓監(jiān)測，都會導致血壓控制不理想，是引起血管爆裂的潛在隱患。

據(jù)了解，5%～94%的原發(fā)性高血壓，可能與長期精神緊張、吸煙、飲酒、喝咖啡等習慣有關，同時老年人血管硬化、彈性下降也容易導致高血壓。繼發(fā)性高血壓患者中大多數(shù)是腎臟功能出現(xiàn)異常，是由腎動脈狹窄導致的，這是最常見、最容易被忽視、最難治療的血壓“調節(jié)器”失靈的原因。

解讀身體無聲的預警，警惕來自腹部的“搏動”

一些腹主動脈瘤可以通過手診觸摸出來，在家里可以先進行自測。在家自摸腹主動脈瘤的方法：雙腿蜷起、保持放松，在肚臍下2～3厘米、偏右1厘米處的位置，輕輕地向下按壓到感受到有搏動即可。正常可感受到輕微搏動，如果有“第二心臟”的感覺就要引起重視。

動脈瘤在不同位置會引起不同癥狀。腹主動脈瘤的癥狀和胃腸道疾病類似，要注意區(qū)分;胸主動脈瘤會表現(xiàn)出憋氣、咯血、呼吸困難;而升主動脈瘤靠近心臟，幾乎沒有任何癥狀。腹主動脈瘤是由于老化、損傷或者其他原因，使得主動脈壁不再牢靠并導致主動脈膨脹擴張，由“直型水管”樣的血管變成了鼓起的“氣球”。擴張到了一定程度，“氣球”承受不住壓力，就會發(fā)生破裂。由于腹主動脈瘤在腹部，周圍組織疏松柔軟，所以早期很難發(fā)現(xiàn)癥狀。當動脈瘤即將破裂，則會引起腹部或背部劇烈疼痛、暈厥、腿腳無力等癥狀。

在影響動脈瘤發(fā)病的因素里，衰老（引起血管退化）、高血壓（導致血管承壓大）、吸煙（引起血管損傷）、動脈粥樣硬化（導致血管失去彈性）是主要因素，此外一些特殊原因也會引起動脈瘤，比如外傷、感染、少見病（馬凡綜合征）等。

總體來講，腹主動脈瘤多發(fā)生于老年患者，但外傷、感染、動脈炎癥和動脈壁發(fā)育不良等，也會引起腹主動脈瘤。吸煙是腹主動脈瘤發(fā)病的高危因素，超過65歲以上曾有吸煙史的男性，應常規(guī)篩查。此外，長期血壓控制不佳、高脂血癥、下肢動脈硬化性閉塞癥、冠狀動脈硬化性心臟病等也都是高危因素。很多人認為高血壓沒有癥狀就是不嚴重，沒有引起足夠的重視;或者擅自停藥、不規(guī)范的血壓監(jiān)測，也會導致血壓控制不理想，是引起血管爆裂的潛在隱患。

需要注意的是，腹主動脈瘤一旦發(fā)生破裂，留給患者和醫(yī)生的時間非常緊張。因為超過60%的患者到醫(yī)院就診之前就過世了，即使就醫(yī)及時破裂腹主動脈瘤的搶救成功率也只有50%左右。如果在破裂之前及時發(fā)現(xiàn)和處理治療，醫(yī)生和患者都會比較從容，因病生活質量下降、救治不及時導致去世的概率會大大降低。因此，定期體檢、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療很重要。

隨著腹主動脈瘤瘤體增大速度的加快，瘤體破裂的危險性指數(shù)也在逐漸升高，這顆藏在身體里的 “不定時炸彈”一旦破裂，就會帶來高達90%的死亡率，嚴重危害人的生命健康。隨著人口老齡化，以及高血壓、動脈硬化等高危因素的增加，腹主動脈瘤的發(fā)病率也隨之增高，在65～74歲人口死亡的主要原因中，腹主動脈瘤占1.7%。

葉主任建議，常規(guī)的體檢和日常的預防尤為重要。常規(guī)的心血管專科體檢包括醫(yī)生體檢和腹部血管超聲檢查，檢出腹主動脈瘤的準確性接近100%，醫(yī)生還會根據(jù)具體情況做進一步的動脈增強顯像（CTA），更為精準地了解病情，并制定治療計劃。全民關注健康的時代，不斷揭開疾病的謎底，看到疾病隱藏在我們身體里的語言，是我們保持健康的必要手段。

（編輯? ? 王? ? 幸）