肺移植難在哪里

張田勘

河北邢臺18歲女孩萌萌被姐夫投毒（百草枯）后，于1月7日接受了肺移植手術，手術較成功。百草枯是一種劇毒農藥，一般攝入15毫升就會有生命危險。因為無法確定病因，萌萌的治療耽誤了10多天，已經錯過了最好的治療時機，肺移植是搶救萌萌生命的最后希望。

肺移植能否成功，取決于幾個因素：一是資金，二是倫理，三是技術。肺移植的治療費用大約為100萬元，萌萌的父母早已表態：“無論怎樣，家人都不會放棄孩子。”萌萌獲得了家庭的支持，資金問題能解決，剩下的就是器官分配和技術問題了。

中國人體器官分配與共享計算機系統（COTRS）從2013年9月1日起在全國范圍內實施，這是一種器官移植強制分配系統，全國范圍內所有人體捐獻器官的分配，都將通過該系統由計算機評分來決定。該系統的基本原則是，人體器官分配與共享應當符合醫療的需要；在確保盡量降低移植等待者死亡率的前提下，優化器官與移植等待者的匹配質量，提高移植受者的術后生存率和生存質量。

萌萌的肺移植受幾個因素的影響，包括供受體相對地理位置（地理因素）、等待者醫療緊急度、等待者年齡和血型、等待時間及直系親屬是否曾經捐獻過器官等。顯然，萌萌的情況是特別緊急，因而可能獲得優先排名。但是，是否有合適的供體器官，也存在不確定性。當出現了供體器官，若血型和組織配型不相配，也可能會失去機會。因此，需要按照移植醫院、省（直轄市、自治區）、全國三個級別逐級進行器官的分配與共享。現在，萌萌進行了手術，說明這些問題都已得到解決。

不過，目前患者面臨的最大問題是肺移植后的存活。因百草枯中毒進行肺移植后的存活率和存活時間一直是國內外醫學界關注和需要攻克的難題。因為百草枯引發的肺纖維化不僅損害肺，也損害其他器官，需要從循環系統中徹底清除百草枯。此外，患者接受手術后還需要面對排異反應。在這些方面，中國的臨床實踐交出了較好的答卷。

2014年1月，產后抑郁的蒲某誤服大量百草枯，于3月7日進行雙肺移植，獲得成功。這是世界第一例雙肺移植救治百草枯中毒患者的手術，而且患者長期存活。不過，2019年患者發生慢性排異反應，在無錫肺移植中心接受了二次移植，手術同樣成功，患者至今正常生活。

2018年9月，河南鄭州大學第一附屬醫院多學科團隊協作，也成功完成一例救治百草枯中毒患者的雙肺移植手術。患者是45歲的劉先生，至今生活正常。

2018年底，廣東茂名高州市37歲的李順和52歲的李龍誤將百草枯當成調味品炒菜，吃飯后發生中毒，出現了嚴重的肺纖維化，雙側肺如同水瓜瓤一樣無法進行呼吸，需要進行肺移植。2018年12月28日，通過中國人體器官分配與共享計算機系統獲得信息，廣州醫科大學附屬第一醫院的團隊與高州醫院緊密合作，分別對李順和李龍進行肺移植手術，獲得成功，患者至今正常生活。

此外，無錫肺移植團隊及協作醫院在2018—2021年共完成了4例因百草枯中毒的肺移植手術，初步總結了可以成功救治此類患者的經驗。對百草枯中毒的患者，在急性期可經過多學科積極治療清除體內毒物，維護臟器功能和循環穩定，在此基礎上盡可能在中毒后1個月左右進行雙肺移植。這些患者經過術前的充分治療，包括血液透析、人工肺（體外膜肺氧合，ECMO）支持，血、尿中一般測不到百草枯；術后切除的肺組織中百草枯的定性檢測為陰性，因此肺移植能獲得成功，也能讓病人長期存活。

近年來，肺移植存活10年以上的受者逐漸增多。

肺移植是器官移植中最復雜、難度最大的手術。1963年，美國密西西比大學的詹姆斯·哈代醫生完成了世界上第一例人類肺移植手術，之后的20年，其他醫院進行了40余例嘗試，但均未成功。隨著20世紀70年代抑制免疫排異反應的環孢素A問世和移植技術的發展，1981年美國斯坦福大學醫院首先獲得心肺聯合移植的成功。1983年，加拿大多倫多大學庫伯團隊成功地為一例肺纖維化病人施行單肺移植手術，患者生存了6年多，被視為現代肺移植的開端。此后，庫伯團隊又成功地施行了雙肺移植，開創了肺移植的新紀元。

現在，全球每年能進行肺移植4000多例，5年生存率超過50%。中國2020年肺移植已達到500例。大部分肺移植患者術后身體狀況良好，能恢復正常生活，有的能從事過去的工作。

肺移植的主要適應癥為慢性阻塞性肺疾病（COPD，老慢支）、特發性肺纖維化（IPF）、囊性纖維化（CF）、間質性肺病、彌漫性支氣管擴張、α-1抗胰蛋白酶缺乏導致的肺氣腫、肺動脈高壓（PAH）、塵肺、淋巴管平滑肌瘤病、蛋白沉積癥等。同時，肺移植還需要考慮受體與供體是否匹配，主要由血型、體型（肺大小匹配）決定。單肺移植多見于慢性阻塞性肺疾病和特發性肺纖維化患者，雙肺移植更有利于改善通氣—血流比例失調，導致肺水腫的風險較低，總體生存率較高。

肺移植的存活率和存活時間也取決于術后并發癥。其中，原發性移植肺功能喪失（PGD）是常見的嚴重并發癥，這是以氧合指數迅速惡化為特點的并發癥，可能是輕度自限性的反應，也可能由此發生嚴重的急性呼吸衰竭，發生率為10%～25%。這種情況可以在開放肺動脈后迅速發生，也可能在術后發生。嚴重時可引起肺毛細血管通透性增加，氣體交換受損，表現為嚴重的低氧血癥、肺水腫，此外也可導致循環不穩定，多臟器功能衰竭。

肺移植患者還可能出現肺動脈高壓，常為原發性，與肺部病變和缺氧有關，或因結締組織病、心內分流和原發性移植肺功能喪失所致。肺移植術后短期內死亡的原因還包括移植肺功能衰竭、非巨細胞病毒感染、心血管并發癥、醫療技術問題等。

肺移植的成功取決于手術和術后治療。肺移植手術在整個肺移植過程中所占的權重為50%，病人要真正康復，還有50%的權重在圍術期。另外，麻醉科醫生在手術中的精心調整，人工肺團隊的體外循環維護，ICU的綜合監護都十分重要，如果沒有這些條件，即便肺移植手術成功，病人也可能挺不過圍術期。