案例為中心教學法聯合微信平臺在骨科住院醫師規范化培訓教學中的應用

王仲偉，陳思圓，郭偉雄，翁一杰，黎良盛，魏勁松

1.廣東醫科大學，廣東湛江 542000；2.廣東醫科大學附屬醫院脊柱退變與畸形外科，廣東湛江 542000

住院醫師規范化培訓（規培）是醫學畢業生臨床綜合能力培訓的基礎環節，對整體提升醫療質量具有重要意義[1]。 目前臨床已形成較為規范的輪轉、專業培訓教學，但隨著醫學學科的快速發展，醫學畢業生不僅需掌握基礎的學科知識， 還需熟悉前沿的技術發展現狀，常規教學需對培訓方式進行改進以適應新時代培訓需求[2]。隨著互聯網的發展及移動終端的廣泛應用，利用信息手段提高教學效率為規培提供新的思路，考慮微信的高度普及，可將其作為教學載體，提升教學培訓的效率[3]。此外，案例教學法（case-based learning, CBL）即借助案例分析進行教學，適合復雜多變的臨床病情變化教學[4-5]。本文選取2021 年6—12 月廣東醫科大學附屬醫院70 名骨科住院醫師為研究對象， 旨在分析CBL 教學法聯合微信APP 在住院醫師規培中的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院70 名骨科住院醫師作為研究對象， 以隨機數表法分為對照組和觀察組， 各35 名。 對照組中男19 名，女16 名；年齡24~33 歲，平均（29.96±1.15）歲；學歷水平：本科14 名，研究生21 名；第一階段培訓后考核成績82~96 分，平均（89.85±2.15）分。觀察組中男18 名，女17 名；年齡25~35 歲，平均（30.13±1.48）歲；學歷水平：本科15 名，研究生20 名；第一階段培訓后考核成績83~96 分，平均（90.03±2.21）分。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 本研究已通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：取得執業醫師資格證，并順利通過第一階段培訓；為在編人員；已取得畢業證書；對研究方案知情，已簽署同意書。

排除標準： 因個人原因請假時間超過培訓時間1/4導致未完成培訓者；培訓中途放棄者；培訓中途轉科者。

1.3 方法

對照組給予常規教學培訓。根據住院醫師規劃化培訓標準開展培訓工作：①理論知識學習。 以集體講座形式講解骨科知識，1 次/月，1 h/次。②臨床實操。為每位住院醫師安排帶教老師， 隨后跟隨帶教老師輔助臨床工作。③考核。 于教學培訓結束后，完成綜合考核。

觀察組在對照組基礎上， 給予CBL 教學法聯合微信手機APP 平臺的教學培訓。

（1）建立微信培訓交流群。 ①于本次培訓教學工作開展前，完成建群、加群、修改備注等工作，在群公告中發布教學目標、要求、考核項目等；②首次培訓前1 周，群中發布該次集體培訓的課件，通知培訓時間、地點等詳細信息。

（2）案例導入：從臨床病例中選擇合適案例，案例選擇遵循以下原則：①真實性。 必須是臨床中真實存在的病例。 ②難度適宜。 選擇案例難度跟隨主講內容進行調整，需符合住院醫師目前的知識儲備，包括骨科慢性疾病臨床癥狀、各關節急性損傷診斷與處理方式、不同關節影像學特點等。 ③多樣性。 需包括成功及失敗救治案例，總結因干預時機不當、手法不當、患者康復訓練不當等引起關節不良愈合等情況，引導住院醫師主動分析。

（3）PPT 精講核心知識：結合案例導入，引出核心內容，要求住院醫師掌握各關節解剖學特征、常見癥狀及病因，幫助其形成整體考慮的思維模式。

（4）布置作業：①作業分配。 每次培訓結束后，布置1~5 個案例分析題目，由住院醫師隨機選擇題目，講師控制每個案例7~9 人， 要求住院醫師給予完整診療方案。 ②自學提點。 教授住院醫師查閱文獻或線下詢問等方式自主學習。 ③微信提交作業匯報。 一周內完成案例匯報，整理為電子版資料，發送至負責人微信，格式為PDF 格式，標記清楚名字、主題等內容。

（5）豐富課下交流方式：調節排班制度，輪流安排帶教老師每日辦公室坐班1 h， 鼓勵住院醫師當面向老師請教問題， 同時每日在微信群中公布當日帶教老師、坐班時間，住院醫師也可在微信群中提出疑問，由每日坐班老師進行解答。

（6）交流自學效果：引導住院醫師進行有效交流：①小組交流。案例分析為同一題目的住院醫師安排為一組，交流自己查閱資料中遇見的問題、病例中的疑問點、自己的診斷方案等，推選一人進行課上匯報。 ②講師點評。 講師根據匯報內容給予表揚和鼓勵，對住院醫師的案例分析給予糾正或內容補充，隨后進入下一階段重點內容講解。

兩組培訓時間均為6 個月。

1.4 觀察指標

①教學效果。培訓結束后分別采用本院自制教學培訓理論考核量表與教學培訓實操考核量表對住院醫師的理論知識、臨床實踐技能進行評估，兩量表滿分均為100 分。 預實驗結果顯示， 兩量表Cronbach's α 分別為0.81、0.82。

②知覺壓力。 培訓后采用中文版壓力知覺量表（Chinese Perceived Stress Scale, CPSS）[6]評估，量表共14個條目，滿分70 分，評分越高，表示知覺壓力水平越高。量表Cronbach's α 為0.83。

③工作幸福感。 培訓后以工作幸福感量表（Work Well-being Scale, WWS）[7]從認知幸福感、情感幸福感2方面進行評估，共18 個條目，滿分90 分。認知幸福感、情感幸福感兩個分量表Cronbach's α 分別為0.89、0.80。

④教學滿意度。 以本院自制教學滿意度量表采用不記名填寫方式收集住院醫師滿意度， 量表涉及5 個維度，滿分100 分，評分越高，表示越滿意。 其中90 分及以上為非常滿意，80~89 分為較滿意，70~79 分為一般，69 分及以下為不滿意，總滿意度=（非常滿意人數+較滿意人數）/總人數×100%。 自制教學滿意度量表信效度予以測試結果顯示，Cronbach's α 為0.79，重測信度為0.81。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院醫師培訓后教學效果比較

培訓后，觀察組理論知識、臨床實踐技能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組住院醫師培訓后教學效果對比[（±s），分]

表1 兩組住院醫師培訓后教學效果對比[（±s），分]

組別理論知識 臨床實踐技能觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值95.15±1.56 92.67±1.49 6.801<0.001 92.74±2.69 90.14±2.16 4.459<0.001

2.2 兩組住院醫師CPSS、WWS 評分比較

培訓后觀察組CPSS 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；WWS 高于對照組，且差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組住院醫師CPSS、WWS 評分對比[（±s），分]

表2 兩組住院醫師CPSS、WWS 評分對比[（±s），分]

組別CPSS WWS觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值36.48±2.52 39.14±2.19 4.714<0.001 58.69±4.38 56.75±5.18 1.692 0.095

2.3 兩組住院醫師教學滿意度比較

觀察組教學滿意度為100.00%（35/35），高于對照組的82.86%（29/35），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組住院醫師教學滿意度對比[n(%)]

3 討論

理論知識講授式教學是規培中的常見教學法，臨床實際中醫生需考慮多方面因素制定合理治療方案，這要求住院醫師綜合運用理論知識以適用實際需求[8-9]。

案例教學法以案例分析為主、理論講解為輔，強調發揮住院醫師主動思考與學習能力， 從實際角度出發將理論與實踐有機結合[10]。 本研究采用案例教學法，并充分應用微信平臺實施教學培訓，結果顯示，觀察組理論知識、臨床實踐技能評分均高于對照組（P＜0.05），提示案例教學法與微信平臺聯合進行教學效果良好，與黃小燕等[11]研究結果相似。 案例的收集與篩選是案例教學法順利進行的保障，本研究嚴格遵循真實性、多樣性、難度適宜等原則，對臨床實際案例進行整理，以適應每次教學培訓的重點與難點， 可幫助住院醫師明確每次培訓的核心內容，提高知識掌握度[12-13]。 同時借助微信平臺進行教學，包括培訓通知、資料傳遞、作業布置及上傳等均在微信中進行，操作方便、不宜出錯，且不受時間、空間限制，能保證信息傳遞的及時性、準確性及全面性，同時每日設置時間在微信群定期答疑，為住院醫師的自主學習提供路徑， 有助于其在不斷地問題解決中獲得進步[14-15]。 本研究結果還顯示， 觀察組CPSS 低于對照組（P＜0.05），提示微信聯合CBL 教學法可減輕住院醫師知覺壓力。 分析原因，CPSS 量表包括失控感、緊張感，個人在面對突發事件時，大腦會調動多個系統對其進行應對， 當自身發覺事情本身在預期之外，會產生失控感，進一步催生不同程度的緊張感，增加工作壓力[16-17]。 本研究采用微信平臺與CBL 教學法開展教學，通過課上分析、課下作業等完成大量真實案例分析， 可提升住院醫師對慢性疾病或急性損傷的把控感，從而提高其應對緊急事件的能力，可減輕住院醫師的工作壓力。自身能力的不斷提高、問題的有效解決可滿足住院醫師對教學培訓的需求， 有助于提高教學滿意度。 但兩組WWS 對比，差異無統計學意義（P>0.05）， 這也提示臨床教學可嘗試增加職業榮譽感宣導，以提高住院醫師工作幸福感。 既往研究指出，幸福感與自覺壓力、心理狀態等多種因素相關[18]。 在提高住院醫師專業能力的同時， 下一步可嘗試增加情緒調節課程以提高其幸福感，降低心理壓力。

綜上所述， 在骨科住院醫師規培中應用CBL 聯合微信手機的教學法，可顯著提高教學滿意度，增強住院醫師理論知識掌握度與臨床實踐技能，還能緩解其知覺壓力，可推廣使用。