案例導入式教學聯合Mini- CEX 在普通外科臨床實習帶教中的應用效果分析

李強，許俊磊，屈忠

南華大學附屬長沙中心醫院，湖南長沙 410004

研究顯示，案例導入式教學不僅可促使實習醫生學習興趣提高，且能增加帶教老師的滿意度[1]。迷你臨床評估練習（mini-clinical evaluation exercise, Mini-CEX）是臨床帶教老師對醫學生表現進行評估的工具，能及時將結果反饋給學生，此種方法同時具有教學和評估的效果[2]。Mini-CEX 在多學科、多層次臨床教學中應用，可獲得一定的效果，能促使實習醫生思維、學習技能以及相關創造力提高[3-4]。 為評定案例導入式教學聯合Mini-CEX 在普通外科臨床實習帶教中的應用效果， 本研究選取2021 年8 月—2022 年8 月南華大學附屬長沙中心醫院普通外科60 名實習醫生為研究對象， 分組予以傳統帶教方案與案例導入式教學聯合Mini-CEX 方案，評定教學結果，總結案例導入式教學聯合Mini-CEX 方案的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院普通外科實習醫生60 名， 開展分段隨機化法分為對照組和研究組，各30 名。研究組中男18 名，女12 名；平均年齡（22.12±3.25）歲。 對照組中男19 名，女11 名；平均年齡（21.85±2.13）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組予以傳統帶教。每周在固定的時間舉辦理論小講座，或舉辦病例討論會，以視頻與PPT 結合的方式教學。在帶教前，帶教老師進行系統的備課，開展病例分析、病史采集、醫患溝通、體格檢查、外科操作技能、人文關懷、外科無菌術等要點的講解，實習醫生做好聽課筆記，之后正式進入臨床。按照普通外科實習教學的大綱，每2 周展開一次實踐操作的學習，在講授中，可將模擬人與PPT 相結合。 教學中，選擇病種時以多發病、常見病為主，如腹股溝疝、急性結石性膽囊炎、急性闌尾炎等。

研究組予以案例導入式教學聯合Mini-CEX。 對學生進行分組，每組5~6 名。在授課前，帶教老師準備臨床病例，授課時，分別以接診醫生、家屬、患病者等角色扮演，帶教老師以案例教學的方式將疾病引出，與具體案例結合，施以臨床授課。在實際進行案例導入式教學后，帶教老師以普通外科的臨床案例，用Mini-CEX 開展評估，并及時將評估的結果反饋給學生，在評估中，所選的病例均為普通外科的多發病與常見病。 以Mini-CEX 量表中相關評價指標，施以臨床技能培訓，并對帶教強化，及時對實習醫生考核，并進行全面的反饋：①溝通技巧是評價實習醫生是否可用鼓勵的方式來引導患者對病史進行敘述，可經有效問題來獲取正確信息，并及時以肢體語言、情緒進行回應；②體格檢查中，評價實習醫生是否能以合理操作針對性檢查病情，進行對不適癥狀進行處理； ③臨床判斷主要是評定能否準確制定處理措施，來確定最佳手術方案；④專業素質則評價實習醫生是否能夠較快增加與患病者的信賴感，滿足其專業信息需求；⑤醫療面談技能是評定醫療面談技能，是否能合理向患者講解檢查和治療有關的知識， 使得患者信任，并完成后續的引導和健康宣教；⑥組織效能是評價醫療面談技能是否能依據優先順序完成合理處置；⑦整體臨床勝任能力是根據以上指標來綜合評價實習醫生。以上評價均由同一老師進行。

1.3 觀察指標

評定研究組干預前后Mini-CEX 評分及兩組教學成績、教學滿意度、綜合能力成績。

Mini-CEX 評分：于實習前及實習最后一周評價，測評時間為30 min 左右，包括整體臨床勝任能力、組織效能、溝通技巧、臨床判斷、專業素質、體格檢查、醫療面談技能，每項分值1~9 分，其中優秀：7~9 分，合格：4~6 分，不合格：1~3 分。

教學成績：實踐操作成績、理論考核成績，出科后統一對兩組實習醫生開展考核， 由教育部統一出題，總分均為100 分。

教學滿意度：用教學效果評價問卷表評價，涵蓋團隊合作能力提高、醫患溝通能力增強、實踐操作能力提高、臨床思維能力提升、自主學習興趣激發，每項5 分，分值越高滿意度越好。

綜合能力成績：包括人文修養、動手能力、交際能力、分析能力、解決能力，每項25 分，分值越高，綜合能力越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 計量資料符合正態分布，以（±s）表示，干預前后及組間差異比較采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組實習醫生干預前后Mini-CEX 評分對比

研究組干預后的整體臨床勝任能力、 組織效能、溝通技巧、臨床判斷、專業素質、體格檢查、醫療面談技能等Mini-CEX 評分高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 研究組實習醫生干預前后Mini-CEX 評分對比[(±s)，分]

表1 研究組實習醫生干預前后Mini-CEX 評分對比[(±s)，分]

時間干預前(n=30)干預后(n=30)t 值P 值整體臨床勝任能力4.51±0.65 5.86±0.87 6.809<0.001組織效能溝通技巧臨床判斷專業素質6.21±0.85 7.34±0.64 5.817<0.001 5.17±1.22 8.11±0.63 11.728<0.001 5.82±1.14 7.26±0.61 6.100<0.001 6.31±0.47 7.05±0.34 6.987<0.001體格檢查 醫療面談技能7.10±1.14 7.73±1.25 2.040<0.001 6.34±0.91 7.75±0.67 6.834<0.001

2.2 兩組實習醫生教學成績對比

研究組實踐操作成績、 理論考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實習醫生教學成績對比[(±s)，分]

表2 兩組實習醫生教學成績對比[(±s)，分]

組別實踐操作成績 理論考核成績研究組(n=30)對照組(n=30)t 值P 值90.25±2.44 81.36±3.60 11.196<0.001 86.12±6.64 75.98±4.50 6.924<0.001

2.3 兩組實習醫生教學滿意度評分對比

研究組教學滿意度評分較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組實習醫生教學滿意度評分對比[(±s)，分]

表3 兩組實習醫生教學滿意度評分對比[(±s)，分]

組別研究組(n=30)對照組(n=30)t 值P 值團隊合作能力提高4.22±0.63 3.11±0.52 7.443<0.001醫患溝通能力增強實踐操作能力提高4.64±0.28 3.41±0.73 8.617<0.001 4.06±0.25 3.17±0.82 5.686<0.001臨床思維能力提升 自主學習興趣激發4.54±0.23 3.52±0.53 9.670<0.001 4.11±0.63 3.14±0.75 5.424<0.001

2.4 兩組實習醫生綜合能力成績對比

研究組人文修養、動手能力、交際能力、分析能力、解決能力評分均較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組實習醫生綜合能力成績對比[(±s)，分]

表4 兩組實習醫生綜合能力成績對比[(±s)，分]

組別研究組(n=30)對照組(n=30)t 值P 值人文修養22.12±1.18 17.46±2.53 9.143<0.001動手能力交際能力23.72±3.25 17.23±2.61 8.528<0.001 24.15±0.83 19.37±2.55 9.763<0.001分析能力 解決能力21.67±2.50 18.16±2.32 5.637<0.001 21.04±2.26 18.31±2.50 4.437<0.001

3 討論

普通外科具有工作繁重、病情復雜等的特點，若醫生在開展臨床操作中出現誤差，則不僅會對整體臨床工作的質量造成影響，且會對患者的生命安全造成威脅[5-6]。實踐教學對于臨床醫學生而言， 是較為重要的階段，實踐教學中實習醫生應對操作技能、 理論知識熟練地掌握，因此，帶教老師應盡量選擇更加積極有效的方式進行教學，以此促使實習醫生綜合能力的提高[7-8]。

本研究中， 研究組干預后的整體臨床勝任能力、組織效能、溝通技巧、臨床判斷、專業素質、體格檢查、醫療面談技能等Mini-CEX 評分高于干預前（P＜0.05）；研究組實踐操作成績、理論考核成績均高于對照組（P＜0.05）；研究組教學滿意度評分較對照組更高（P＜0.05）；綜合能力成績評定研究組評分均較對照組更高（P＜0.05）。 表明案例導入式教學聯合Mini-CEX 方案的應用，可促使普通外科實習醫生教學滿意度程度的提高，且可提高教學的成績。 普通外科是最大的外科系統科室，同時也是其他專業外科的基礎，具有病情復雜、病種繁多、治療方式多樣、危重與急腹癥患者占比高等特點。 以往外科帶教老師多數是以傳統教學模式進行帶教，即以灌輸的方式教學，此種方法雖能傳授理論知識，但缺乏對實習醫生臨床思維能力與自主學習能力的培養，實習醫生常會覺得乏味、枯燥，難以提高實習醫生對于學習的興趣，影響學習的積極性，被動接受知識，降低主觀能動性與帶教的效果[9-10]。 案例導入式教是一種按照特定臨床案例開展目標導入式的教學方法，可衡量實習醫生的具體實習情況，此種教學方法可通過假設/真實的臨床描述來參與臨床問題，可在獲得敏感、真實信息的條件下，建立批判性思考的相關能力，以此提高其醫生職業生涯所需的技能和思想。案例導入式教學以臨床病理相關知識來改進教學知識，可讓實習醫生更好地理解臨床技能與學習間的關系[11-12]。案例導入式教學的主線是經典病例，以實習醫生為中心，可將疾病臨床基礎操作與基礎理論知識融入病例中， 使得實習醫生更加真實地與患者進行溝通，之后帶教老師總結實習醫生分析和討論的情況，并示范易錯點和難點，充分啟發實習醫生主動發現問題，引導其適時思考，為雙向交流的一種教學模式[13]。 Mini-CEX是教學評估表的一種，可引導實習醫生達成人文關懷教學目標，提高其醫患交流能力，且能節約成本考核，不會影響帶教老師的工作，及時反饋實習醫生的具體學習情況，讓其充分知曉自身存在的不足之處，查漏補缺，完善學習模式，其與案例導入式教學模式相結合，可促使教學質量的提高[14]。

綜上所述，案例導入式教學聯合Mini-CEX 方案用于普通外科臨床實習帶教中的價值較高，可增加實習醫生的教學滿意度，提高教學成績，意義重大，值得被推廣應用。