孕早期與孕中晚期胎盤植入的產前超聲診斷特點比較研究

楊 虹, 蘭瑞紅, 洪 燕, 宋 杰, 龔護民

(海南省人民醫院, 1. 婦產科, 2. 超聲科, 海南 海口, 570311)

胎盤植入是由蛻膜基底層發育不良導致胎盤絨毛植入子宮肌層的一種胎盤異常附著情況，臨床處理不及時會引發大出血、子宮穿孔、彌散性血管內凝血，威脅孕產婦的生命健康[1]。隨著剖宮產手術的普及和生育政策的改變，胎盤植入的臨床發病率上升[2]。因此，產前盡早明確診斷，及時采取相關干預措施，對于降低孕產婦的子宮切除、大出血發生率及死亡風險具有積極作用。超聲技術是產前診斷胎盤植入的主要手段，具有操作簡單、可重復性好、準確性高等優點。研究[3]顯示，超聲對胎盤植入的診斷準確率差異較大。本研究探討不同孕期胎盤植入的超聲特點，明確影響胎盤植入孕婦預后的相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析海南省人民醫院2010年1月—2021年8月收治的終止妊娠后經病理組織學檢查確診的胎盤植入患者120例的臨床資料。病理組織學檢查明確為胎盤植入(胎盤小葉侵入肌層，尚未穿透子宮漿膜層)。排除胎盤粘連及穿透性胎盤植入者，合并妊娠期其他并發癥者，有器官功能障礙或嚴重精神疾病者。所有孕產婦均自愿參與研究，并簽署了知情同意書。孕婦年齡25～43歲，平均(30.71±3.14)歲，高齡產婦(年齡≥35歲)54例；有人工流產史39例，剖宮產史20例，子宮切開手術史34例，宮腔鏡手術史13例；終止妊娠孕周8～38周，平均(25.85±4.96)周；孕早期(孕周<14周)18例，孕中晚期(孕周≥14周)102例。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法: 所有孕婦均行產前超聲檢查，儀器選用PHILIPS IU22型或GE VOLUSON E8型彩超診斷儀，探頭頻率2～5 MHz。檢查前孕婦保持膀胱適度充盈，取平臥位，充分暴露腹部，在腹壁放置探頭，移動探頭對胎兒及附屬物進行掃查，明確胎盤大小、厚度、位置、內部回聲，胎盤后方與子宮肌壁間回聲。掃查子宮前壁胎盤，觀察膀胱后壁光滑程度，明確膀胱后壁與子宮前壁的關系。通過彩色多普勒血流顯像觀察胎盤實質內和胎盤后方血流情況，并測量子宮肌層厚度。對于疑為胎盤植入者，記錄胎盤種植區面積、周圍血流情況等。以病理組織學結果為金標準，計算超聲對孕早期及孕中晚期胎盤植入的診斷準確率，并比較超聲圖像特點。

1.2.2 診斷標準[4]: 通過病理學和臨床相結合的方法進行診斷，徒手剝離胎盤困難，胎盤剝離后子宮收縮良好但出血得不到有效控制，子宮平滑肌病理切片顯示有絨毛組織，子宮漿膜層病理切片顯示無絨毛組織。

1.2.3 干預處理: 所有孕婦在超聲檢查完畢后，由資深婦科醫師會診，根據胎盤植入面積、深度、出血情況等決定行保守治療或子宮切除術，保守治療措施包括應用甲氨蝶呤、B超定位下宮腔鉗夾、結扎雙側子宮動脈、腸線“8”字結扎縫合出血點、植入病灶切除等。

1.2.4 預后隨訪: 所有孕產婦均在本院產科分娩、終止妊娠或治療胎盤植入，對孕婦預后進行隨訪，從產后出血、前壁胎盤、前置胎盤、診斷者經驗幾方面分析孕婦預后的影響因素。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 孕早期與孕中晚期胎盤植入的超聲診斷情況比較

與孕中晚期胎盤植入相比，孕早期胎盤植入的超聲檢出率更低，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 孕早期與孕中晚期胎盤植入的超聲診斷情況比較[n(%)]

2.2 孕早期與孕中晚期胎盤植入的超聲特征比較

孕早期胎盤植入的超聲特征以妊娠囊位置低為主(55.56%), 妊娠囊位置低是指孕囊位于子宮下1/3處(孕8～10周)或子宮內下1/2處(孕周>10周); 其次為前壁肌層變薄(22.22%), 見圖1; 胎盤內低回聲區或透聲區(類陷窩)、蛻膜-子宮/胎盤-子宮界面不規則檢出率均為16.67%。孕中晚期胎盤植入的超聲特征以胎盤內漩渦形成為主(59.80%); 其次為胎盤與子宮肌層、宮頸組織界限不清，且周圍的血流信號豐富(39.22%), 見圖2; 胎盤后間隙消失占35.29%; 有15.69%可見胎盤異常增厚。見表2。

表2 孕早期與孕中晚期胎盤植入的超聲特征比較[n(%)]

圖1 子宮肌層與胎盤界限不清,前壁肌層變薄(孕12周)

圖2 胎盤與子宮肌層、宮頸組織界限不清,且周圍的血流信號豐富(孕23周)

2.3 預后情況

產前超聲診斷為胎盤植入的110例孕婦中，最終行子宮切除術6例，行保守手術治療54例，行藥物保守治療50例，預后良好，均未發生嚴重并發癥。10例產前未診斷為胎盤植入的孕婦, 3例經陰道成功分娩, 5例在剖宮產時發現胎盤植入，娩出胎兒后切開子宮將胎盤取出, 2例在陰道分娩時發生大出血而轉行剖腹探查發現胎盤植入，后切開子宮將胎盤取出。

2.4 胎盤植入預后的影響因素分析

行子宮切除術、產后大出血均判定為預后不良。預后不良組13例與預后良好組107例在產后出血、剖宮產史、前置胎盤、前壁胎盤、診斷者經驗方面比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 影響胎盤植入孕婦預后的單因素分析[n(%)]

2.5 胎盤植入預后不良的多因素分析

多因素分析顯示，產后出血、剖宮產史、前置胎盤均是胎盤植入孕婦預后不良的危險因素(P<0.05), 前壁胎盤、診斷者有經驗是胎盤植入孕婦預后不良的保護性因素(P<0.05)。見表4。

表4 胎盤植入預后不良的多因分析結果

3 討 論

超聲技術是臨床進行產前檢查的基礎手段，妊娠中晚期胎盤植入的超聲影像學特征主要表現為胎盤異常增厚，胎盤內漩渦狀血流，周圍血流信號豐富及胎盤后間隙完全或部分消失[8-9]。本研究中59.80%的孕中晚期胎盤植入孕婦均可見胎盤內漩渦形成，其形成原因可能為胎盤植入發生后后，高脈壓弓形動脈及宮旁血管顯著擴張，其形成的腔隙狀結構即可在超聲圖像上表現為漩渦狀血流。本研究中39.22%的孕婦可見胎盤與子宮肌層、宮頸組織的界限模糊，周圍血流信號豐富，孕晚期胎盤植入孕婦中有35.29%可見胎盤后間隙消失, 15.69%的孕中晚期胎盤植入孕婦可見胎盤異常增厚。超聲檢查對孕中晚期胎盤植入的檢出率為96.08%, 這與相關報道[10]結論相符，可見超聲檢查對孕中晚期胎盤植入有較高的診斷準確性。

孕早期進行超聲觀察有助于篩選出胎盤植入高危患者，降低圍產期急重癥發生風險。孕早期診斷胎盤植入有較大難度，其檢出率、準確性均遠不及孕中晚期，本研究顯示孕早期胎盤植入的超聲檢出率僅為66.67%，遠低于孕中晚期胎盤植入的超聲檢出率。胎盤植入的孕早期超聲征象主要有妊娠囊位置低、胎盤內低回聲區或透聲區(類陷窩)、前壁肌層變薄、蛻膜-子宮/胎盤-子宮界面模糊。研究[11]指出，孕早期孕囊位置低或胎盤位于前壁瘢痕處的孕婦，僅有部分最終被證實為胎盤植入。另有研究[12]指出，孕早期孕囊在子宮下段著床預示著前置胎盤或胎盤低置，而并不能作為胎盤植入的最終判定標準。胎盤陷窩征在孕中晚期對胎盤植入有較高的敏感性、特異性，孕早期胎盤類陷窩征對胎盤植入的敏感性、特異性尚未證實，但不少研究都指出孕早期類陷窩征往往預示不良結局。胎盤-子宮界面不規則是診斷胎盤植入的超聲征象之一，本研究中16.67%可見胎盤-子宮界面不規則，其是提示胎盤異常附著的重要征象。孕中晚期子宮下段前壁肌層變薄往往提示胎盤植入，但由于妊娠晚期子宮充分伸展，肌層變薄，所以仍有一定的假陽性率。在孕早期測量前壁肌層厚度則較為客觀，研究[13]指出胎盤植入和瘢痕妊娠病例孕早期的前壁肌層均比正常孕婦更薄。由此提示孕早期前壁肌層變薄可能是診斷胎盤植入的一個重要超聲特征，本組病例中有22.22%可見前壁肌層變薄。雖然孕早期的胎盤植入檢出率不高，但仍可以篩查出胎盤植入高危病例，指導臨床加強監測。

對于胎盤植入較深者，徒手剝離胎盤難度較大，剝離胎盤后血竇持續開放，容易引發產后出血而增加子宮切除風險。臨床常通過產后出血量來間接評估胎盤植入深度，所以產后出血是胎盤植入孕婦預后不良的危險因素[14]。本研究還發現剖宮產史、前置胎盤均是胎盤植入孕婦預后不良的危險因素，前壁胎盤、診斷者有經驗是胎盤植入孕婦預后不良的保護性因素。胎盤發育不良是前置胎盤與胎盤植入的本質，胎盤植入疊加前置胎盤，尤其是兇險型前置胎盤會使胎盤剝離難度大大增加，從而增加產后大出血及子宮切除風險。胎盤位于子宮前壁時，超聲聲束近場對胎盤內回聲及子宮肌層關系顯示清晰，胎盤植入診斷率較高，而胎盤位于其他位置時，超聲聲束遠場顯示清晰度不足，再加之胎兒肢體的遮擋，診斷難度較大，所以更易漏診。有剖宮產史者，子宮切口瘢痕形成、子宮內膜損傷使得絨毛更易侵入子宮肌層，特別是覆蓋子宮瘢痕部位的胎盤，更易被絨毛侵入而發生胎盤植入。相比產前檢出胎盤植入者，漏診者可能因準備不足、分娩時機及分娩方式不當等增加不良預后風險[15]。此外診斷者經驗也被證實為是影響胎盤植入患者預后的因素之一，有經驗的診斷者能夠對胎盤植入進行準確判斷，并事先采取合理的處理措施，制訂周全的分娩干預方案，從而有效地降低胎盤植入患者的不良預后風險。

綜上所述，孕早期和孕中晚期胎盤植入的產前超聲特征有較大差異，其對孕中晚期胎盤植入的診斷準確性更高。剖宮產史、胎盤附著位置、產后出血、前置胎盤及診斷者經驗是影響胎盤植入孕婦預后的主要因素。臨床醫師盡可能掌握胎盤植入不同孕期的超聲征象，提高胎盤植入的診斷準確性，同時結合胎盤植入預后影響因素制訂合理的處理措施，可降低不良預后風險，改善產婦結局。