碘造影劑致急性血小板減少1例

何素麗, 李元元, 何佳萌, 孫 茹, 劉海燕

(揚州大學附屬醫院 婦產科, 江蘇 揚州, 225000)

碘造影劑分離子型、非離子型, 離子型造影劑可引起血管內液體增多和血管擴張、肺靜脈壓升高、血管內皮損傷，神經毒性較大，使用中可出現毒副反應。非離子型造影劑因相對低滲性、低黏度、低毒性等優點大大降低了毒副反應, 20世紀70年代逐漸取代離子型造影劑而廣泛應用于血管、神經系統及造影增強CT掃描中。碘克沙醇屬于非離子型造影劑之一，是二聚體等滲造影劑，應用廣泛。使用過程中發現使用碘克沙醇造影劑行全腹部CT增強掃描后引起急性血小板減少1例，現報告如下。

1 病例資料

患者，女, 46歲，體質量51.5 kg, 因“發現盆腔包塊1個月余”于2020年4月24入院，擬擇日行手術治療?；颊呷朐呵瓣幊崾居腋郊^混合性包塊50 mm×43 mm, 左卵巢38 mm×30 mm, 呈液性，有分隔，診斷為“右卵巢腫瘤”收入院治療。1999年曾行剖宮產術，無食物、藥物過敏史，無血小板減少病史，無皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血等病史，無認血小板減少相關家族史，懷孕4次，生產1次。入院時生命體征: 體溫37 ℃, 脈搏90次/min，呼吸20次/min, 收縮壓和舒張壓分別為 145、82 mmHg, 體格檢查未見異常。婦科檢查: 右附件可捫及大小約5 cm的包塊，質硬，無壓痛。入院后完善術前相應檢查，未見異常結果，血常規提示血小板為218×109/L。4月26日清晨未進食進水，上午行全腹部CT增強檢查。造影劑碘克沙醇，檢查方法: 檢查儀器為德國西門子 64 層 128 排 CT 機 (Somatom Definition AS), CT 增強選擇貝朗 20 G套管針，選擇前臂橈靜脈進行穿刺，采用拜耳雙筒高壓注射器，增強用藥先做皮試, 20 min后與增強CT同時注射用藥，注射增強劑前后推注生理鹽水，用藥劑量 77 mL(1.5 mL/kg), 注射速率為 2.5 mL/s。檢查后40 min自覺一過性黑蒙，突發頭痛、嘔吐伴下腹痛，有畏寒，測體溫38.3 ℃, 收縮壓115 mmHg, 舒張壓55 mmHg, 脈搏130次/min, 腹軟，有輕壓痛，無反跳痛，考慮行CT檢查時受涼，不排除病毒感染，囑其臥床休息并保暖，開通靜脈通路。查血常規和超敏C反應蛋白結果提示: 血小板為31×109/L, 白細胞及超敏C反應蛋白無明顯升高，感染可能性小。因血小板突發減少，排除心梗、肺栓、腹腔內出血等，回溯病史患者無血小板減少相關病史及家族史，平時無口服任何藥物，生活規律，無異常接觸史，入院后藥物相關接觸只有碘克沙醇，不排除碘克沙醇過敏或毒性反應。仔細翻閱碘克沙醇的說明書，常見不良反應為輕度感覺異常，如熱感或冷感，遠端疼痛偶爾發生，腹部不適/疼痛非常罕見(<1∶1 000), 胃腸道反應如惡心、嘔吐也很少見(發病率>1∶1 000～<1∶100), 此患者均發生上述不良反應。說明書中并未提到使用后有血小板快速下降情況，藥理作用中提到: “注射時，有機結合碘在血管/組織中吸收射線”，可認為是碘克沙醇吸收射線后對血管內的血小板的毒副反應，但有待進一步研究證實。鑒于可能為碘克沙醇相關的毒副反應，予以補液1 000 mL水化治療, 3 h后頭疼、嘔吐、腹痛等癥狀明顯好轉，動態監測血常規，最低血小板為16.3×109/L, 血細胞形態檢查提示紅細胞體積大小輕度不一，異常形態紅細胞占9.2%, 大紅細胞比例高，可見口形紅細胞; 血小板明顯減少，偶見大血小板; 中性粒細胞比例增多伴核左移，部分粒細胞胞漿見空泡等毒性變化。患者臨床癥狀、體溫及中性粒細胞比例偏高，血小板急性減少，考慮造影劑引起的過敏或毒性反應，不排除繼發感染、出血等情況，因此予以心電監護、抗炎、補液、留置導尿、臥床、監測尿量等相應治療，動態復查相應化驗結果，有短暫性心率增快(最快130次/min)、短暫性血壓下降(最低收縮壓96 mmHg, 舒張壓60 mmHg), 白細胞(最高10.50×109/L)、超敏C反應蛋白(最高46.11 mg/L)、血漿D-二聚體(4.096 mg/L)均有輕度升高。8 h后血小板較前回升, 4 d后血小板升高至正常值, 10 d后血小板回升至患者基礎數值，患者第11天常規行腹腔鏡手術，術后2 d血小板均處于正常范圍，之后1個月內患者血小板再無下降，見圖1和表1。

圖1 使用造影劑前后血小板變化情況

表1 患者使用造影劑前后血常規變化情況

2 討 論

碘造影劑分離子型、非離子型，非離子型造影劑在獲得良好的圖像質量的同時，因其滲透壓低，親水性強，明顯減少了離子型造影劑的肝腎損害及過敏反應[1], 現已廣泛應用于血管、神經系統及造影增強CT掃描中。碘克沙醇為非離子型等滲碘造影劑，具有不解離、不帶電荷、滲透壓低及血漿等滲等優點，較其他離子型及非離子型的碘造影劑不良反應發生率低，由于其安全性高，受到臨床的廣泛應用[2], 所致的不良反應總發生率0.6%[3]。國內大型前瞻性研究[4]提示，碘克沙醇不良反應發生率為1.52%, 嚴重不良反應發生率為0.01%, 也不乏死亡病例的報道[5]。碘造影劑引起過敏或不良反應的原因包括藥物濃度高、推注速度快等。碘造影劑引起的過敏反應可分為4種類型，最常見的是I型，非離子型碘造影劑引起的急性血小板減少被認為是II型反應，其機制多傾向于免疫反應介導學說，即刺激誘導自身免疫反應，產生抗血小板抗體，引起血小板破壞增加[6-7]。MITROSZ MZ等[8]研究認為，血小板活化和血液凝結以及基線血小板更新受損可能是經導管主動脈瓣膜置換術后血小板減少的機制。

碘造影劑引起的急性血小板減少在臨床上較為罕見，現有報道的引起血小板減少癥的造影劑有碘海醇、碘美普爾、泛影葡胺、安射力、泛影酸鈉、碘帕醇、泛影鈉-泛影葡胺聯合制劑，單次給藥劑量為5～200 mL[9], 血小板(1～21)×109/L[10], 目前尚無碘克沙醇引起的急性血小板減少的報道。

碘造影劑引起的血小板的治療可參考《成人免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2016年版)》[11], 對于血小板<10×109/L, 發生活動, 出血或需急診手術時可考慮血小板輸注，本案例中排除腹腔內出血及表淺皮膚出血的情況下，因患者有短暫性腹痛、白細胞輕度升高不排除隱性感染，擔心藥物升高血小板掩蓋患者應有癥狀，因此單純加強監護，囑其臥床避免活動引起磕碰傷出血，同時進行抗炎治療，在無任何升血小板治療的情況下于第9天恢復至原有水平。

研究[12]報道，碘過敏試驗對非離子型碘造影劑不良反應的發生無預防價值，目前碘造影劑的有效預防措施: 嚴格掌握碘造影劑使用的禁忌證，造影劑使用前加熱至37 ℃, 以降低造影劑的黏度。重視患者檢查前后的心理人文關懷，減少心理焦慮、緊張等不良情緒，使用碘造影劑前6～12 h至使用后24 h內對患者進行水化，可減少不良反應的發生，目前水化被認為是唯一經循證醫學證實可預防碘造影劑不良反應發生的有效措施[13]。檢查結束后密切留觀，可為發生不良反應者爭取最佳搶救時間，減少發展為重度不良反應甚至出現患者死亡情況的發生。