旋股外側動脈穿支皮瓣游離移植治療貼骨瘢痕的臨床效果

鞠海賓, 周 杰, 羅 藝, 練慧斌, 劉亦峰, 黃金華, 徐 剛

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 燒傷整形科, 江蘇 揚州, 225001)

大面積深度燒傷后頭部、脛前部、膝肘踝關節(jié)等部位由于皮下組織薄，自行愈合或刃厚皮片移植修復后往往形成貼骨瘢痕，易反復破潰、感染，甚至惡變，嚴重影響患者生活質量，部分患者往往自行姑息治療，就診時往往伴有瘢痕潰瘍惡變，故病程較長。此類患者主要通過手術切除瘢痕行皮瓣修復治療，而局部皮瓣或帶蒂皮瓣往往難以滿足臨床需求。本研究應用游離旋股外側動脈穿支皮瓣移植修復貼骨瘢痕切除術后伴有骨外露患者創(chuàng)面，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2020年9月收治的12例貼骨瘢痕患者(頭部8例，脛前4例)為研究對象，其中男9例，女3例，患者均無糖尿病、嚴重心肺功能障礙等影響手術的基礎疾病; 患者燒傷史15年以上，伴有反復破潰滲液; 3例患者術后病理為鱗狀細胞癌，5例為上皮異型增生，其余為炎癥細胞浸潤; 年齡51～73歲，平均年齡59歲; 瘢痕切除術后創(chuàng)面約5 cm×6 cm～12 cm×15 cm, 均伴有不同面積骨外露，其中2例伴顱骨破壞。

1.2 方法

術前完善血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血、傳染性疾病篩查、心肺功能檢查、胸部CT, 局部病灶區(qū)采用核磁共振成像(MRI)或全身pet-CT評估腫瘤浸潤及轉移情況。術前常規(guī)對旋股外側動脈股外側區(qū)皮膚行穿支彩超定位。

根據術前MRI評估結果，貼骨瘢痕邊緣完整切除，標記切緣，行術中快速冰凍檢查，神經外科醫(yī)生協(xié)助顱骨破壞患者行顱骨去除術，2例患者均未侵犯顱骨全層。測量創(chuàng)面大小，于顳部解剖出顳淺動靜脈，其中1例顳淺動脈缺如(考慮燒傷破壞引起)，改行面動靜脈解剖游離備用; 脛前瘢痕患者行足背動脈或脛前動脈及伴行靜脈解剖游離備用, 4例患者局部大隱靜脈均已破壞缺如。

旋股外側動脈采用穿支皮瓣切取。① 設計: 前上棘至髕骨外上緣連線為軸線，根據彩超定位穿支位置，按照創(chuàng)面大小擴大1 cm以設計皮瓣切取范圍，將穿支盡量多的包含于皮瓣內; 對于僅有1個的穿支者，盡量設計穿支點于皮瓣中央。② 切取: 首先沿設計線外側緣切開皮膚、皮下組織，根據術區(qū)情況決定皮瓣切取厚度，由外側向內側切開闊筋膜，掀起皮瓣，見穿支血管經闊筋膜進入皮瓣，于股直肌與股外側肌間隙找到旋股外側動脈降支，解剖游離股外側肌穿支血管，見穿支血管經股外側肌進入皮瓣，注意保護血管蒂及伴行神經，于皮瓣近端皮下組織層解剖出股前外側皮神經并切斷。根據所需血管蒂的長度向近端解剖并游離旋股外側動脈降支，切斷血管蒂近端結扎止血。供區(qū)創(chuàng)面部分直接縫合，不能直接縫合者行薄、中、厚皮片移植修復供瓣區(qū)。③ 皮瓣移植。將皮瓣邊緣簡單固定于受區(qū)瘢痕切除創(chuàng)面，將皮瓣血管蒂動靜脈分別與受區(qū)血管動靜脈吻合，皮瓣血運良好，將皮瓣縫合固定于受區(qū)，局部紗布棉墊包扎，皮瓣中央開窗觀察皮瓣血供。④ 術后處理。術后患者臥床10 d, 第3天開始進行供區(qū)肢體功能鍛煉，常規(guī)抗凝、抗感染、預防血管痙攣，補液擴充血容量，禁煙、注意環(huán)境保溫等處理。

2 結 果

12例患者皮瓣均完全成活，其中肌皮穿支9例，肌間隙穿支3例，1例為旋股外側動脈橫支供血。供區(qū)愈合良好，術后隨訪2個月～1年，皮瓣均存活良好，無臃腫及破潰，惡性腫瘤患者無復發(fā)及轉移。供區(qū)肢體無明顯功能障礙，股外側區(qū)皮膚短期遺留麻木感。術后患者生存質量及社會自信心明顯改善，徹底消除患者長期負擔，減輕了自卑心理。

典型病例: 1例老年男性患者，50年前全身多處火焰燒傷，當地醫(yī)院長期換藥后愈合，無其他基礎疾病史。因“右脛前燒傷后瘢痕反復破潰50余年”入住江蘇省蘇北人民醫(yī)院。入院完善術前準備，右下肢CT血管造影(CTA)顯示，右脛前動脈萎縮變細管徑約1 mm, 術中完整切除萎縮性瘢痕，術中冰凍顯示為皮膚鱗狀細胞癌，基底及切緣未見腫瘤組織，遺留創(chuàng)面約8.5 cm×6.0 cm, 見脛骨外露，設計大小約14.5 cm×9.0 cm的股前外側皮瓣。游離移植修復創(chuàng)面，術中行旋股外側動脈降支及伴行靜脈與脛前動脈及伴行靜脈吻合，由于脛前動脈近段廢用性萎縮，遂設計皮瓣，由足背動脈逆行供血及伴行靜脈回流，術后病情平穩(wěn)，皮瓣存活良好，無動靜脈危象，術后2周拆線出院。術后半年隨訪，皮瓣良好，無破潰感染，供瓣區(qū)患肢運動感覺良好，無不良反應。

3 討 論

瘢痕貼骨瘢痕是萎縮性瘢痕的一種，屬不穩(wěn)定性瘢痕，具有瘢痕組織薄、表面平坦、色素減退、質地堅硬等特點，表面僅有一層萎縮的上皮覆蓋，局部血液循環(huán)差，外力作用會導致其易破潰，形成潰瘍經久不愈，后期易惡變[1], 多見于大面積深度燒傷刃厚皮片移植修復創(chuàng)面或自行愈合創(chuàng)面，外傷后皮膚缺損、頭皮撕脫傷植皮修復創(chuàng)面，真菌感染性禿發(fā)等，常好發(fā)于頭部、脛前、關節(jié)活動摩擦部位。患者往往數年瘢痕反復破潰愈合，選擇就診時往往伴有瘢痕破潰感染或惡變。此類患者如瘢痕面積較小(如頭部瘢痕寬度小于2 cm)可切除縫合[2], 若瘢痕面積較大切除后往往伴骨外露，需要局部皮瓣甚至游離皮瓣移植修復創(chuàng)面。皮膚擴張器是治療方法之一，但修復所需時間較長，周圍需有較多正常組織，對于可疑惡變者有延誤治療的可能，或可顱骨鉆孔后行負壓吸引治療，待肉芽生長行斷層皮片移植修復創(chuàng)面，但病程長，創(chuàng)面愈合后仍有破潰感染甚至惡變的可能[3]。

股前外側皮瓣是由徐傳達、羅力生等[4-5]首先報道并在臨床應用，其解剖恒定，供區(qū)相對隱避，對供區(qū)損傷小，切取后對供區(qū)功能無明顯影響，切取的最大范圍為10 cm×25 cm[11], 厚薄適中，血管蒂長，手術切取方便，無需變換體位，可切取帶股前外側皮神經的皮瓣，與受區(qū)神經吻合，使皮瓣帶有感覺功能，隨后廣泛應用于頭面頸、軀干及四肢皮膚軟組織缺損的修復及陰莖、陰道、舌等器官的再造，是整形、顯微外科最常用的皮瓣之一。股前外側皮瓣主要以旋股外側動脈降支的肌皮穿支供血(約占87%)[6], 肌間隙穿支供血者約占10%, 尚有部分患者股前外側區(qū)無明顯皮穿支，可能由于穿支細小分散或術中破壞或為高位穿支的可能[6-8]。股前外側皮神經是該區(qū)域的感覺神經，如需要待修復區(qū)保留感覺功能可行股前外側皮神經與受區(qū)神經吻合恢復感覺功能[9]。

頭部瘢痕術后有時皮瓣稍顯臃腫，可設計成超薄皮瓣。切開皮膚后沿淺筋膜層分離，距離定位穿支點3 cm時向深部切開，打開闊筋膜，將穿支周圍3 cm大小闊筋膜包含于皮瓣內，此方法切取皮瓣較薄，無需行臃腫皮瓣整形術[10-11]。

目前超薄穿支皮瓣切取是臨床研究熱點[12], 其優(yōu)點是皮瓣切取后相對較薄，對于某些創(chuàng)面如頭皮缺損顱骨外露、脛前、踝部、手部等比較適合，不需要太多組織填充，術后美觀，無需二期皮瓣修薄。與常規(guī)切取方法比較，其對供區(qū)的損傷較輕，術后供瓣區(qū)功能恢復快，有時供瓣區(qū)甚至不需要植皮修復。本研究發(fā)現，超薄皮瓣雖然在供瓣區(qū)保護方面優(yōu)勢明顯，但是由于超薄皮瓣切取時對皮瓣血供生理破壞較多，若皮瓣發(fā)生動脈或靜脈危象將增大皮瓣壞死的概率，即一旦發(fā)生血管危象，皮瓣對缺血、缺氧耐受能力明顯降低。深筋膜豐富的血管網對皮瓣血液供應非常重要，因此非超薄皮瓣切取時需包括深筋膜。

頭部及脛前貼骨瘢痕切除術后創(chuàng)面修復要求高，游離皮瓣移植能徹底治愈瘢痕及可能惡變，但此手術技術要求高，需要精湛顯微外科技術輔助，患者往往高齡且合并基礎疾病多，血管條件差，手術風險大，術前需充分準備，術后需要精心護理。

由于皮瓣不能再生毛發(fā)，頭部瘢痕切除術后游離皮瓣移植術后欠美觀，因此需患者長期佩戴假發(fā)或帽子。經濟條件允許的情況下，患者也可以尋求毛發(fā)移植[13-14]。

綜上所述，游離旋股外側動脈穿支皮瓣移植在貼骨瘢痕切除術后創(chuàng)面修復中有明顯優(yōu)勢，術后能夠從根本解決患者長期瘢痕破潰滲液的困擾，伴有惡變者也能根本治愈腫瘤，無惡變者也能完全治愈瘢痕，因此能夠明顯提高患者生存質量，是臨床較好的選擇。