腰椎管狹窄癥診斷與治療的研究進展

姚俊杰, 齊 偉, 張馨心, 劉 暢, 龐婷婷, 栗嘉徽, 商強強

(1. 長春中醫藥大學, 吉林 長春, 130117; 2. 長春中醫藥大學附屬醫院, 吉林 長春, 130021)

腰椎管狹窄癥(LSS)是由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎間孔狹窄，進而引起腰椎神經組織受壓、血液循環障礙，出現以臀部或下肢疼痛、神經源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合癥[1]。退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)臨床中最為常見，由于長期的不良姿勢或生活習慣導致正常的組織發生退變，如髓核脫水、椎間隙變窄、關節負荷增大，造成小關節增生、黃韌帶肥厚、骨質增生等，最終導致管腔狹窄。研究[2-3]顯示，椎管退變與吸煙因素、遺傳因素、腰椎小關節矢狀化、椎旁肌肉變化等密切相關。

1 LSS診斷的研究進展

中國社會老齡化趨勢愈發嚴重, LSS對老年患者負面影響大，年齡為高風險因素，早發現、早診斷、早治療是取得滿意療效的前提[4-5]。由于椎管大小的個體差異和癥狀體征的不確定性，指南未明確診斷標準，而是指出對于具有典型神經源性跛行癥狀和明確影像學表現患者的簡單診斷。但并非所有患者都出現典型癥狀，狹窄的嚴重程度與臨床主訴之間無顯著相關性，在無癥狀的個體中也可發現輕度至中度狹窄[6]。影像診斷普遍以椎管前后徑<10 mm和硬膜囊面積<100 mm2作為狹窄標準[7]。但研究[8]顯示，正常中國漢族成人椎管正中矢狀徑和椎管橫徑從L1到L4逐漸減小, L5增大, L5椎管正中矢狀徑為(17.43±3.52) mm, 這是一個較大的范圍。巨大的個體差異說明不是所有患者都適用常規的診斷標準，因此需要一些特異性的指征協助診斷。

1.1 全基因組關聯分析(GWAS)

疾病遺傳因素的確定會對尋找疾病的潛在發病機制和治療方法提供全新角度，而GWAS正是挖掘基因型與性狀變異之間關系的統計分析，該方法近年來逐漸成為尋找復雜遺傳疾病關聯基因的熱點研究方向。

JIANG H等[9]在對Gasdermin-C(GSDMC)附近的基因表達水平及其與腰椎間盤退變關系的研究中發現，中國人群中的腰椎管狹窄與GSDMC中的2種變異(rs6651255、rs7833174)存在顯著相關性，該研究表明，GSDMC蛋白和微小RNA表達水平可能作為腰椎管狹窄存在、發生發展的重要標志物。JIANG X等[10]基于特定人群的單核苷酸多態性分析得到:HLA-DRB1、PARK2、ACTR8、AOAH、BCORL1等為DLSS的易感基因。SURI P等[11]利用100 811例患者的電子醫療記錄、基因組網絡和臨床診斷代碼進行了腰痛和腰椎管疾病的基因組關聯分析，該分析發現2號染色體上的1個跨越GFPT1、NFU1和AAK1的位點(rs13427243)與LSS相關，并成功在英國生物庫的一個獨立樣本中進行了復制，預測出英國LSS的基因表型患病率為7.9%。這些GWAS證明了在不同的疼痛表型下有共同的遺傳因素，以及特定的疼痛表型含有特定遺傳因素，具有該基因表型的人有更高的發病風險。這為LSS的早期篩查和協助診斷提供了全新方向，也豐富了LSS病理生理學的遺傳景觀。但目前研究范圍較為單一，沒有進行廣泛對比分析，暫無法應用于臨床。

1.2 椎旁肌肉異常改變

健康的椎旁肌肉可以維持腰椎結構的穩定。研究[12]顯示，椎旁肌肉的改變與LSS的發生呈現相關性。一項對40例LSS患者臨床資料的回顧性分析中發現, LSS患者多裂肌肌力較低，脂肪浸潤比例較大, L4/5水平肌肉不對稱更顯著，說明多裂肌的改變可能是LSS發生的重要危險因素。TAKAHIRO MIKI等[13]通過分析肌肉形態與LSS患者臨床特征之間的關聯發現，多裂肌的橫截面積與椎間盤退變、腰痛強度均存在相關性，多裂肌的橫截面積可能有助于闡明LSS患者腰痛的原因。但也有相反的實驗結論，多裂肌脂肪浸潤和較小的腰大肌橫截面積僅與較低的功能相關，不同肌肉參數與狹窄嚴重程度、背部或腿部疼痛持續時間之間沒有關聯[14]。LSS的形成是一個連續的過程，所以建議在未來開展前瞻性大樣本研究，更清楚地研究椎旁肌肉與脊柱疾病之間的關系。

1.3 臨床癥狀、體征診斷的新進展

在臨床中，由于存在神經根逃逸現象，影像學上某些患者表現為腰椎椎管狹窄，但沒有出現相應癥狀。但這只是暫時的，隨著患者年齡的增加，逐漸退化的腰椎結構終會壓迫到神經根。所以臨床醫生應對患者的癥狀和體征進行仔細地檢查和辨別。

有一項來自28個國家的432名臨床醫生參與的研究，對LSS臨床診斷達成了一項共識: 神經系統檢查、磁共振成像(MRI)/CT和步態觀察步行測試為核心診斷項目，踝肱指數、髖關節檢查和脊髓型頸椎病測試為3項“排除”測試[15]。COOK C J等[16]所做的系統評價對納入的36 228名參與者進行了回顧性研究，發現自我報告病史問卷、坐時無疼痛、會陰區麻木及兩階段跑步機試驗、步行試驗后的癥狀及異常Romberg試驗對診斷LSS有較大的陽性概率變化(>25.0%); 在跑步機試驗和步行試驗后均無神經功能改變，才可排除LSS，但沒有發現一個獨立試驗可以直接排除LSS。

1.4 特殊影像學表現

1.4.1 硬膜外脂肪增多癥(SEL): SEL是由于硬膜外椎管內脂肪組織的過度堆積，擠壓椎管內容物而導致的一種綜合征，其癥狀和體征往往與腰椎管狹窄癥相關，例如疼痛、麻木、間歇性跛行，甚至馬尾神經癥狀。脂肪過多是導致椎管內神經受壓出現癥狀的原因之一，而脂肪作為遍布全身的正常組織很容易被臨床醫生所忽視，所以該病的準確診斷對腰椎管狹窄癥的治療尤為重要。目前認為過度使用類固醇、肥胖、手術誘導、特發性疾病和代謝性相關疾病是主要發病原因[17-18]。在LSS患者中的SEL患病率為6.3%, 年發病率為2.5%, 絕大多數患者體質量均超重, 79.0%更是達到了肥胖的程度[19]。MRI的T1加權像是診斷SEL最敏感的檢查方法，由于椎管內脂肪組織的增多，脊髓或馬尾神經顯著受壓，在T1加權像橫斷位上可見硬膜囊變小，出現分葉，出現典型“Y”征的影像學表現[20]。減肥和手術是治療該癥的主要辦法，有案例報道, 1例47歲男性因腰痛和神經源性跛行2年就診，確診為因SEL導致的腰椎管嚴重狹窄，經過13個月的減重, 體質量指數(BMI)由38減至29, 神經系統癥狀完全消失。

1.4.2 馬尾神經冗余征(RNRs): RNRs是指馬尾神經在椎管內表現為松弛、迂曲以及匍行的現象。研究[21]發現，大約有40.0%腰椎管狹窄癥患者在減壓術前MRI成像上顯示RNRs陽性，站立位時的陽性率更是達到了80.0%。由于RNRs在腰椎管狹窄患者中的高陽性率，且最近系統回顧和Meta分析也證實，馬尾神經冗余征與癥狀性腰椎管狹窄癥密切相關，一般陽性患者的年齡較大、病史較長、腰椎椎管狹窄程度較高，減壓術后的臨床評分較差、康復率較低，所以可將其視為LSS術后功能恢復較差的預后指標[22- 23]。由于RNRs陽性患者在小關節與軟組織方面的退行改變更加嚴重，會導致手術時間延長、術中出血量及術后引流量較多，且術中易損傷硬膜囊，導致腦脊液滲漏[24]。因此，腰椎管狹窄癥患者MRI檢查中一旦發現馬尾神經冗余征，即表示馬尾神經已存在較嚴重缺血、缺氧及微循環障礙，需及時行椎管減壓手術治療，同時應對患者進行更加徹底的術前教育和更加系統完善的康復護理。

1.4.3 馬尾神經沉降征 (NRSS): 馬尾神經在MRI中會呈現2種形態，正常為神經懸浮于腦脊液中，仰臥位時由于重力因素沉降到椎管背側; 狹窄患者仰臥位時，狹窄平面硬膜外壓力增高，受累神經根在椎管狹窄水平受到束縛，下方神經束被牽拉，導致緊繃的馬尾神經依然懸浮于腦脊液中，則為馬尾神經沉降征陽性[25]。綜述與Meta分析[26]指出，NRSS的診斷敏感性、特異性和有效性均在90.0%左右，對LSS的診斷具有較好的臨床應用價值。但國內外研究[27]提出了相反的觀點，NRSS的嚴重程度增加表明硬膜囊的逐漸變小，但與臨床癥狀的相關性并不高，僅能從癥狀嚴重的患者中顯示出較高的特異性; 中輕度LSS患者僅提供了58.8%診斷敏感性和22.6%的特異性，因而無法從非特異性腰痛的患者中鑒別出LSS[28]。陳延超等[29]對281例腰腿痛的患者進行了NRSS的陽性率測定，發現神經根沉降征在重度LSS患者、輕度LSS患者、非狹窄患者中的陽性率分別為91.4%、53.5%、39.6%, 僅靠NRSS進行診斷很容易導致誤診。雖然該征目前有較大的爭議，但也可作為一個特異性指征協助臨床醫生進行判斷。

2 精準治療協助盡快康復

ANDERSON D B等[30]在納入10個臨床指南、76條治療建議后，總結出4種臨床常用且可信度較高的治療措施: 硬膜外類固醇注射(92.30%)、手術(66.00%)、保守治療(28.60%)、非甾體抗炎藥治療(3.75%)。現對前3種有較高可信度和臨床證據的治療措施的最新進展進行簡要綜述。

2.1 硬膜外類固醇注射(ESI)

在硬膜外注射類固醇可以顯著緩解神經功能未受損害的跟性疼痛，選用的注射方式可以直接將藥物作用于病變部位，具有直接作用于靶點、用藥量最少和短期收益高的優點，但是逐漸發現有血管栓塞、骨質流失、高血糖、感染的副作用，導致這種治療方式飽受爭議。類固醇的起效途徑是通過減輕和防止組織對炎癥的反應，從而減輕炎癥表現，不僅能夠抑制炎癥細胞，包括巨噬細胞和白細胞在炎癥部位的積聚，并且可以抑制吞噬作用、抑制溶酶體酶的釋放和炎癥化學中介物的合成和釋放。但有研究[31]表明這種治療方法對于病變部位的退變結構無益處，只能單純改善疼痛癥狀，而一項對90例接受ESI治療的LSS患者進行的5～7年回訪結果[32]顯示，只有15.0%的患者癥狀消退，一半以上的患者仍要持續接受類固醇或止痛藥的治療, 25.0%的患者病情惡化而接受了手術治療。所以ESI只能作為暫時緩解疼痛的選擇，而不能治愈LSS。

2.2 手術治療

丹麥國家臨床指南[33]中提到，對于癥狀嚴重超過3～6個月的LSS, 應考慮手術減壓，不建議保守治療。對LSS患者的手術治療基本分為3種: 椎管減壓術，目的是去除增生的骨性結構和軟組織; 減壓后腰椎融合術，目的是融合責任節段并維持腰椎的生理高度; 安裝棘突間裝置，目的是增加棘突間的距離從而減輕壓迫。每種手術方法都有多種術式和入路，臨床研究[34-37]對不同的手術方法進行了優劣對比，依舊無法得出臨床療效的差異化結論，只能證實融合手術的住院時間比非融合手術更長，減壓手術失血量更少，平均手術時間更短，但對于緩解疼痛方面，手術優于保守治療是公認的。此外，內窺鏡減壓作為一種新型的微創手術方式，可能成為今后治療的發展方向[38]。因此，醫生的技術才是手術療效的關鍵。

對于手術治療或保守治療，行業內一直無法得出統一的結論[39]。但需要注意的是，數據[40]顯示手術的副作用發生率為10.0%～24.0%, 90 d內再次手術和再入院的比率分別為4.7%和7.2%[41]，所以手術治療不是萬全之策。單純減壓可能出現硬膜撕裂及椎間隙感染的并發癥; 減壓融合有術后融合器下沉、終板塌陷等并發癥; 融合內固定術在術后可能發生鄰椎骨折、加速鄰近節段退變的風險; 棘突間撐開裝置內固定雖然并發癥發生率低，但會出現棘突骨折或癥狀反復出現而導致較高的再手術率[42]。

2.3 保守治療

大多數臨床指南都將保守治療作為次要選擇，原因可能是腰椎管狹窄癥在出現麻木、跛行等必須就醫的癥狀時，已經發展到中度或重度狹窄，此時只有手術才能緩解神經系統癥狀，保守治療無效。但目前依舊無法解決術后患者生活質量降低和高殘障率的問題，因此，早發現、早診斷的保守治療，成為更好地解決該病的另一途徑。

研究[43-45]表明，手術治療僅用于對保守治療無效或已經有神經功能缺損的患者，量身定制的多模式保守治療是針對可耐受輕、中度癥狀LSS患者的首選。中醫保守治療中，針灸、推拿、中藥等療法可針對LSS的發病機制進行有效的前期干預。LSS病變部位的組織病理學特征是骨髓中富含巨噬細胞組織浸潤和新生骨形成增強[46], 中藥和推拿療法已經證實對多種炎性因子有調控作用，可改善病變部位的炎性環境; 研究[47-48]表明，針灸對LSS患者功能恢復和疼痛緩解有效，且在跛行恢復上優于鍛煉和西藥。中藥和針灸對椎間盤突出后重吸收有效果，其機制可能與炎性反應、自身免疫作用、血管化因素、基質金屬蛋白酶、細胞凋亡等有密切關系[49]。針刀治療LSS在臨床中應用較多，不僅是安全有效的針對性治療，而且術后不影響生活質量，不會破壞脊柱的穩定性[50]。臟腑推拿對肥胖和糖脂代謝異常患者有較好的療效，且臟腑推拿多作用于腹部，可針對性地治療由SEL導致的LSS患者。

3 總結與展望

LSS作為中老年患者的常見骨科疾病，已經得到臨床上的重視，但是目前各指南的診療意見在某些方面仍然存在分歧。部分學者建議開展前瞻性、大樣本、多中心對照實驗評價不同干預措施的療效，但由于疾病的特殊性，研究會有代表性差和倫理問題，獲得的結果不能代表疾病的全貌，或者治療不當導致患者癥狀加重。近年來，與LSS相關的文獻逐年增加，生活質量、危險因素、殘障、雙盲實驗和手術是該病的研究熱點，而國際上與中醫保守治療相關的文獻很少。這并不能表示中醫保守治療沒有優勢，故可對輕度腰椎管狹窄癥的患者根據實際病情和意愿非隨機選擇治療措施，并建立長期全面的隨訪機制，為其提供更嚴謹的高水平證據。另外，較多臨床研究只言效果，很少涉及治療的作用機制研究，所以建議開展更多基礎研究，提高LSS的診治水平。