卵巢交界性腫瘤的臨床特征及危險因素分析

楊 佳, 嵇夢穎, 李雨荊, 孫 瑩, 晉一超, 紀統慧, 王秀麗, 戴輝華

(1. 南京醫科大學, 江蘇 南京, 210000; 2. 南京醫科大學第一附屬醫院 婦科, 江蘇 南京, 210000)

卵巢交界性腫瘤(BOTs)是一種組織學表現為輕度核異型性和細胞增殖且缺乏間質浸潤的異質病變，其生物學行為介于惡性腫瘤與良性腫瘤之間，占所有卵巢上皮性腫瘤的10%～25%[1]。BOTs易發于育齡期婦女，此類患者對保留生育功能的需求較高，因此臨床選擇手術方式需慎重[2]。但BOTs的診斷依賴于術中快速冰凍病理及術后常規病理，臨床難以在術前明確診斷。目前，臨床在BOTs手術方式選擇、預后及復發因素等方面尚存爭議，故需尋找一種或多種檢查方式提高BOTs的術前診斷率，以便進行充分的術前評估。本研究回顧性分析275例BOTs患者的臨床資料，探討BOTs的臨床危險因素，并進一步分析卵巢交界性黏液性腫瘤(MBOTs)和卵巢交界性漿液性腫瘤(SBOTs)的臨床特征，以期為BOTs的術前診斷及治療方式選擇提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月—2021年1月在南京醫科大學第一附屬醫院接受手術且經術后病理確診BOTs的患者作為研究對象。納入標準: ① 術后病理確診BOTs(包括漿液性、黏液性、子宮內膜樣、透明細胞、Brenner、混合型、鱗形細胞、未分化型)者; ② 臨床資料完善者。排除標準: ① 首次手術于外院進行者; ② 合并其他原發惡性腫瘤者; ③ 合并子宮內膜異位囊腫者。依據上述標準共納入BOTs患者275例，根據術后病理類型將部分BOTs患者分為SBOTs組131例和MBOTs組112例。另隨機選取術后病理結果為卵巢良性上皮性腫瘤(BETs)的275例患者進行病例對照研究。

1.2 方法

根據國際疾病分類(ICD-10)編碼種類，查閱符合BOTs診斷的患者信息，通過醫院病歷系統回顧性收集患者的年齡、生育情況、癥狀體征、血清腫瘤標志物水平、超聲影像學檢查結果、手術記錄、術中快速冰凍病理及術后常規病理結果等資料。

根據國際卵巢腫瘤協作組術語，觀察腫瘤的部位、大小、形態、分隔、乳頭、血供等情況。將囊壁凸向囊腔的任何實性成分或分隔上高度≥3 mm的實性成分定義為乳頭; 將病灶的實性成分≥50%定義為該病灶成分以實性為主; 將腫瘤房數≥3個定義為多房。將血清糖類抗原125(CA125)水平>35.0 U/mL定義為血清CA125水平升高; 將血清糖類抗原199(CA199)水平>39.0 U/mL定義為血清CA199水平升高; 將血清癌胚抗原(CEA)水平>4.70 ng/mL定義為血清CEA水平升高。

收集并比較BOTs患者與BETs患者的臨床資料，分析BOTs的危險因素，并比較MBOTs組與SBOTs組患者的臨床特征。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料與臨床特點

275例BOTs患者年齡15～98歲，平均(41.94±16.46)歲，其中20～40歲患者占49.82%(137/275)。275例BETs患者年齡12～82歲，平均(44.37±17.13)歲，其中50～70歲患者較多，占38.18%(105/275例)。BOTs患者與BETs患者在年齡方面比較，差異無統計學意義(P=0.091)。

大部分BOTs和BETs患者無特異性臨床癥狀，多以體檢發現附件包塊為主訴，少數患者有腹痛、腹脹不適的癥狀。

2.2 單因素分析結果

單因素分析結果顯示，腫瘤最大徑≥10 cm、腫瘤位于雙側、成分以實性為主、有乳頭、多房、有血流信號、CA125升高和CA199升高是BOTs的危險因素(P<0.05); BOTs組與BETs組在CEA升高方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 BOTs患者與BETs患者資料的單因素分析[n(%)]

單因素分析結果顯示, MBOTs組超聲顯示腫瘤最大徑≥10 cm、多房、有血流信號和CA199升高者占比均高于SBOTs組，超聲顯示腫瘤位于雙側、有乳頭及CA125升高者占比均低于SBOTs組，差異有統計學意義(P<0.05); MBOTs組與SBOTs組在成分以實性為主及CEA升高方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 MBOTs組與SBOTs組資料的單因素分析結果

2.3 多因素Logistic回歸分析結果

將單因素分析中有統計學差異的所有因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，超聲顯示成分以實性為主(OR=10.848,P<0.001)、囊壁有乳頭(OR=6.962,P<0.001)、有血流信號(OR=3.202,P<0.001)、血清CA125水平升高(OR=6.165,P<0.001)和CA199水平升高(OR=2.537,P=0.031)均為BOTs發生的獨立危險因素，見表3。

表3 BOTs危險因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，超聲提示腫瘤最大徑≥10 cm、多房、有血流信號和CA199水平升高均為MBOTs的獨立危險因素(OR>1,P<0.05), 而超聲提示腫瘤位于雙側、囊壁有乳頭以及CA125升高均為MBOTs的獨立保護因素(OR<1,P<0.05), 見表4。

表4 MBOTs影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

按照腫瘤生長方式及組織學特點，卵巢上皮性腫瘤可分為良性腫瘤、交界性腫瘤、惡性腫瘤這3類。BOTs是一種具有一定惡性潛能的腫瘤, 5年復發率高于25%[3], 好發于育齡期婦女，此類患者需保留生育功能及維持女性激素水平，臨床對于其手術方式及手術范圍的選擇尚存爭議。BOTs的臨床特征與影像學表現可能與良性卵巢囊腺瘤相重疊，術前診斷具有挑戰性，臨床醫生主要依靠術中快速冰凍病理結果進一步選擇手術方式。與最終病理診斷結果相比，冰凍切片對BETs和BOTs的診斷準確率為65%～70%[3], 可見術中冰凍切片對卵巢腫瘤的診斷是受限的。不同病理診斷患者的手術方式、臨床治療方式及預后差異較大，因此臨床需對疑似BOTs患者進行術前全面評估。

BOTs患者的平均發病年齡比卵巢癌患者年輕10歲[4], 其發病率會隨著年齡的增長而增高，直至50～54歲[5]。以往研究[6]表明，絕經狀態是BOTs與上皮性腫瘤區分的獨立預測因素。但TAL O等[7]研究顯示，絕經前和絕經后的BOTs患者具有相似的臨床、超聲和實驗室特征。本研究中, BOTs組40歲及以下患者占49.82%，其年齡分布情況與BETs組相比，差異無統計學意義(P=0.091)。

彩色多普勒超聲檢查是鑒別附件腫塊良惡性的診斷工具之一，其靈敏度約為90%, 假陽性率約為25%[8]。根據ALCZAR J L等[9]的超聲評分系統，超聲檢查提示壁厚、囊壁有乳頭狀結構、包塊內有實性區、有血流信號是囊腫惡變的高危因素。既往研究[6]表明，BOTs的典型超聲表現為乳頭突起、單房或多房實性成分等，需引起警惕。本研究中, BOTs組與BETs組的超聲形態(腫瘤大小、是否以實性為主、是否多房、有無乳頭、是否血供豐富)差異顯著，與既往研究結論一致。LERTKHACHONSUK A A等[10]研究指出，血清腫瘤標志物CA199、CA125和CEA均與腫瘤病理密切相關，且預測效能以CA125最好，其次是CA199和CEA。本研究分析了這3種血清腫瘤標志物對卵巢腫瘤惡性程度的鑒別結果，發現CA125升高(>35.0 U/mL)和CA199升高(>39.0 U/mL)升高是BOTs發生的危險因素。但血清CA125在其他良性疾病(子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、良性炎性病變)患者中亦會升高，故特異性較差。

BOTs的病理類型以SBOTs和MBOTs最為常見，其中MBOTs占比約為60%, SBOTs占比約為30%[11]。SBOTs和MBOTs均表現為體積大、多房、有乳頭，故兩者的術前鑒別診斷較為困難。GOTLIEB W H等[12]報道, SBOTs的大小顯著小于MBOTs, 多數呈實性或乳頭狀; 50%的MBOTs呈多房性，僅40%呈實性或乳頭狀。本研究中, MBOTs組患者占40.73%(112/275), SBOTs組患者占47.64%(131/275), 其中MBOTs組腫瘤直徑顯著大于SBOTs組，且囊腔房數及血流信號方面亦有顯著差異。朱峰[13]研究發現，SBOTs和MBOTs的CT影像學特征存在較大差異，多房、巨大、邊界清楚、囊液密度不一的囊性病變提示MBOTs 的可能性更高。

目前, BOTs的治療方式以手術治療為主，但手術范圍的選擇尚存爭議。手術范圍應根據患者的年齡、診斷時分期、生育要求以及有無腹腔內種植等多因素綜合而定，若患者年輕且有生育要求，可選擇保守手術，即至少保留部分子宮和單側卵巢(包括單側腫瘤切除、雙側腫瘤切除、單側附件切除、單側附件切除加對側病灶切除)。研究[14-15]表明，保守治療會提高復發率，但不會惡化總體生存率。腹腔鏡檢查是治療卵巢良性腫瘤或BOTs的首選術式，其雖具有創傷小、粘連輕的優點，但發生術中囊腫破裂、囊液外溢、套管針切口腫瘤轉移、腫瘤種植和播散的風險高于經腹手術[16-17], 增加了術后復發風險。因此，手術路徑的選擇應在完整切除腫瘤、遵循無瘤原則的基礎上進行。

綜上所述，若卵巢腫瘤超聲表現為實性成分為主、多房、有乳頭、有血流信號等特征且血清CA125、CA199水平升高，應警惕BOTs或卵巢惡性腫瘤的發生。腫瘤最大徑≥10 cm、多房、有血流信號，提示MBOTs的可能性大; MBOTs更易出現CA199升高，而SBOTs則更易出現CA125升高。術前根據多項指標檢測結果進行綜合評估，對BOTs診斷具有幫助。