老年股骨粗隆間骨折圍術期隱性失血量的臨床分析

吳建躍, 倪英杰, 芮云峰, 徐 林, 張 棟

(1. 江蘇省無錫市錫山人民醫院 骨科, 江蘇 無錫, 214102;2. 東南大學附屬中大醫院 骨科, 江蘇 南京, 210009)

現階段手術仍是股骨粗隆間骨折(IFF)的首選治療手段，可有效復位骨折斷端，改善病情，促進患者預后[1]。但有部分手術患者在圍術期會出現隱性失血情況，繼而引發貧血，極易造成機體代謝障礙，增加心腦血管不良事件發生風險，對手術效果產生不良影響[2]。此外, IFF多發生于老年群體，而老年患者機體多系統功能下降，愈合能力減弱，圍術期失血量增多，進一步增大預后不良風險[3]。因此，盡早明確影響老年IFF患者圍術期隱性失血量的相關因素，并及時實施合理干預措施，對降低圍術期隱性失血量，改善患者預后至關重要。目前，臨床有關骨折患者圍術期隱性失血的影響因素研究證實年齡、性別等多種因素均可導致接受手術治療的骨折患者圍術期隱性失血量增加[4-5]，但上述研究結果并未形成共識，各研究結果存在較大差異，具體因素及機制還有待開展進一步的研究進行探索、分析。本研究分析老年IFF患者圍術期隱性失血量有關影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年12月接受手術治療的110例老年IFF患者為研究對象，其中男66例，女44例; 年齡60～77歲，平均年齡67.50(62.00, 73.00)歲; 骨折國際內固定研究學會(AO)分型[6]: A1型52例，A2型38例，A3型20例。納入標準: ① 符合《外科學》[7]中IFF相關診斷標準，且經影像學檢查、體格檢查等確診者; ② 年齡≥60周歲者; ③ 首次接受手術治療，符合內固定術指征，接受內固定術治療者; ④ 采用椎管內麻醉者; ⑤ 患者意識水平正常，可配合研究。排除標準: ① 圍術期存在急性大出血的患者; ② 存在感染的患者; ③ 合并慢性貧血的患者; ④ 近6個月內有使用抗血小板凝集或抗凝藥物治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 老年IFF患者圍術期隱性失血量的計算方法: 計算患者入院第1天與術后第3天的隱性失血量。隱性失血量=總紅細胞丟失量-顯性失血量+輸注紅細胞量，其中總紅細胞丟失量=患者血容量×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)×1 000; 血容量計算公式: 女性血容量=身高(m)3×0.356 1+體質量(kg)×0.033 08+0.183 3, 男性血容量=身高(m)3× 0.366 9 +體質量(kg)×0.032 19+0.604 1。

1.2.2 基線資料調查: 記錄患者相關情況包括年齡(>70歲、≤70歲)，性別(男、女)，合并基礎疾病(有、無); 高血壓和糖尿病參照指南進行判定[8-9]; 吸煙史(有、無): 吸煙支數>3支/d, 且持續時間>1年; 飲酒史(有、無): 飲酒時間>5年，每次酒精攝入量>10 g; 骨折AO分型: A1型、A2型和A3型; 內固定方式: 髓內固定、髓外固定; 受傷至住院時間(<3 d、≥3 d)。

1.2.3 實驗室指標檢測: 入院當天，采集患者空腹靜脈血3 mL, 選用北京白洋醫療有限公司生產的BY-600A型低速醫用離心機進行離心(3 000轉/min, 10 min, 離心半徑15 cm), 取上清液。使用日本希森美康XS-1000血細胞分析儀測定血常規包括血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞壓積。血紅蛋白<110 g/L為低水平，紅細胞計數<350萬/mL為低水平，紅細胞壓積<37%為低水平。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 全部患者失血量情況

110例老年IFF患者圍術期平均總失血量為(913.62±169.84) mL, 術中顯性失血量為(254.91±57.83) mL, 隱性失血量為(795.20±128.75) mL。

2.2 患者基線資料、實驗室指標比較

合并基礎疾病、骨折A3型、髓內固定的老年IFF患者圍術期隱性失血量高于無合并基礎疾病、骨折A1型和A2型、髓外固定的患者，差異有統計學意義(P<0.05); 其他不同特征老年IFF患者圍術期隱性失血量比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 不同特征老年IFF患者圍術期隱性失血量情況比較

2.3 主要變量對老年IFF患者圍術期隱性失血量情況影響的線性回歸分析

隱性失血量為因變量，以差異有統計學意義的變量為自變量并賦值(見表2), 經多元線性回歸，獲取方程:Y=789.043+5.957X1+2.500X2+4.667X3,F值為376.376,R2為0.936, 調整后R2為0.933。結果顯示，合并基礎疾病、骨折A3型、髓內固定均是老年IFF患者圍術期隱性失血量過多的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 老年IFF患者圍術期隱性失血量情況影響因素多元線性回歸分析結果

3 討 論

隱性失血會增大貧血發生風險，而骨折患者隱性失血發生風險高，易導致患者各項功能恢復遲緩，手術切口愈合時間延長，感染風險增大，預后不良[10-11]?？梢姡治隼夏闕FF患者圍術期隱性失血量的影響因素，并盡早實施干預措施對促進患者恢復、改善預后具有重要意義。

本研究結果顯示, 110例老年IFF患者圍術期平均總失血量為(913.62±169.84) mL, 術中顯性失血量為(254.91±57.83) mL, 隱性失血量為(795.20±128.75) mL, 表明老年IFF患者圍術期的隱性失血量較多，臨床應予以高度重視。初步比較不同特征老年IFF患者相關基線資料，并經多元線性回歸分析的結果顯示，合并基礎疾病、骨折A3型、髓內固定均是老年IFF患者圍術期隱性失血量多的影響因素，分析原因如下:

第一，合并基礎疾病。合并高血壓、糖尿病等患者的血管情況通常較差，血管已存在不同程度粥樣硬化、變性等情況，血管彈性降低，血管收縮能力減弱，導致患者外周毛細血管的調節功能和心血管代償能力降低，從而影響循環系統代償功能，促使紅細胞壓積長時間處于較低水平，進而增加隱性失血量[12-13]。建議術前控制血壓、血糖等在合理范圍，合理飲食以降低隱性失血量，改善預后。

第二, A3型。骨折AO分型為A3型的患者機體受到的外力通常較大，轉子間損傷更嚴重，導致術中復位困難程度大，手術時間較長，且手術操作復雜程度也較高，對周圍組織損傷重，從而極易增加圍術期隱性失血量[14-15]。建議術前明確老年IFF患者的骨折AO分型，依據具體分型制訂更為合理的手術方案，以降低術中損傷，減少圍術期隱性失血量。

第三，髓內固定。以髓內固定的內固定術治療IFF患者時，在擴髓過程中會導致成骨量丟失，增加髓內隱性失血量，且擴髓操作可能會引起紅細胞損傷性溶血，髓內壓升高，從而促進髓內脂肪滲入血管中，進一步增加隱性失血量[16]。同時，髓內固定常采用閉合復位，難以獲取骨折解剖復位，尤其是復雜IFF患者，其組織間室增大，隱性輸血量升高[17-18]。建議手術期間密切監測老年IFF患者紅細胞壓積情況，準確計算圍術期失血量，盡早干預，及時實施輸血治療，從而減少隱性失血量，促進預后。

綜上所述，合并基礎疾病、骨折A3型、髓內固定均會增加老年IFF患者圍術期的隱性失血量，臨床應重視伴有上述因素患者的早期干預，以減少患者圍手術隱性失血量，促進預后。