經安全三角區傷椎植骨聯合后路內固定治療胸腰椎爆裂性骨折的療效觀察

董 輝, 王永祥, 胡 樂, 蔡 俊, 張 亮, 馮新民, 楊建東, 陶玉平

(1. 揚州大學臨床醫學院/江蘇省蘇北人民醫院 骨科, 江蘇 揚州, 225001; 2. 大連醫科大學 研究生院, 遼寧 大連, 116044)

高能量損傷易導致脊椎骨折，胸腰段椎體因應力集中，發生骨折的概率更大[1-2]。胸腰椎爆裂性骨折的傳統治療方法是對椎體行切開復位內固定術，但存在術后椎體內骨缺損區較大、骨不愈合及內固定取出后矯正度丟失等問題[3]。本院脊柱外科開發了經安全三角區傷椎植骨聯合后路內固定術式，能夠在避開神經血管的情況下對傷椎進行充分植骨，矯正度和骨愈合率良好。本研究探討經安全三角區傷椎植骨聯合后路內固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月脊柱外科收治的41例胸腰椎爆裂性骨折患者為研究對象，按術式不同分為研究組20例(經安全三角區傷椎植骨聯合后路內固定)和對照組21例(單純后路內固定)。研究組男11例，女9例，年齡25～65歲; 對照組男11例，女10例，年齡23～64歲。2組患者年齡、性別分布以及病因、骨折椎體部位、Frankel分級比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。納入標準: ① 有明確外傷病史且傷后至手術時間<14 d者; ② 年齡18～65歲者; ③ X線顯示單一椎體骨折(T11、T12、L1、L2)者; ④ 椎體前緣壓縮超過20%者; ⑤ 不伴有脊髓神經癥狀或伴隨不完全癥狀(Frankel分級為C、D、E級)者。排除標準: ① 多個椎體骨折者; ② 嚴重骨質疏松癥患者; ③ 合并腦梗死或嚴重并發癥患者; ④ 病理性骨折患者; ⑤ 截癱患者。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 手術方法

對照組予以切開復位內固定術，患者在全身麻醉成功后取俯臥位，取傷椎為中心，沿正中做縱行切口，沿肌間隙暴露傷椎及上下鄰椎兩側椎弓根部, C臂透視下經椎弓根擰入螺釘; 安裝橫向調節桿后撐開復位傷椎椎體。有癥狀者從癥狀側椎板間開窗探查，將椎體后壁骨塊從硬膜囊前方推向椎體內。

研究組切開復位內固定減壓過程與對照組相同，透視后選取椎體塌陷明顯且術前椎體破裂嚴重的一側，采用穿刺針經調節桿外緣和椎弓根上外側緣交點處斜向內10～35 °、向下0～25 °穿刺。透視監測下可見正位在椎弓根內側緣外，側位在剛進入椎體椎弓根上1/4內時繼續穿刺至側位在椎體前1/3及椎體上1/3處，正位位于椎體中央1/3處，置換成7 mm植骨漏斗撬撥復位塌陷的椎體，將小塊異體松質骨或自體髂骨塊通過植骨漏斗植于椎體內，植骨量為5～10 mL。徹底止血后逐層縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術后處理

患者術后常規使用抗生素預防感染24 h, 出院后第1個月絕對臥床，此后在腰圍保護下下床活動，避免彎腰、負重和劇烈活動。鼓勵患者在術后第1天開始進行踝泵運動和四肢肌肉等長收縮鍛煉，防止肌肉萎縮和靜脈血栓形成; 術后2周在醫生的指導下開始在床上進行腰部肌肉強化訓練，采用五點支撐法、小燕飛等方法。

1.4 觀察指標

比較2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術前及術后傷椎前緣高度比、傷椎Cobb角、視覺模擬評分法(VAS)評分、腰背部Oswestry功能障礙指數(ODI)評分和并發癥等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗; 計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究組手術時間長于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。術后1周時，研究組傷椎前緣高度比大于對照組; 術后12個月及內固定取出后1個月時，研究組傷椎前緣高度比大于對照組, Cobb角小于對照組; 研究組傷椎前緣高度比和Cobb角的矯正度丟失均小于對照組; 上述組間差異均有統計學意義(P<0.05), 見表3。術后12個月及內固定取出后1個月時，研究組VAS評分、ODI評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。2組患者術后切口均達到Ⅰ期愈合，隨訪期間未出現螺釘和連接棒斷裂，未發生其他并發癥，末次隨訪時Frankel評分均為E級。

表2 2組患者手術相關指標比較

表3 2組患者影像學指標比較

表4 2組患者手術前后VAS評分及ODI評分比較 分

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折是指發生在胸腰段的高能量脊椎骨折，約占脊椎骨折的50%。脊椎的穩定性主要由前中柱維持，當發生壓縮嚴重的椎體爆裂性骨折時，脊柱將喪失穩定性，導致腰背痛，嚴重時導致肌力和感覺減退等神經壓迫癥狀[4]。胸腰椎爆裂性骨折主要采取手術治療，以恢復骨折椎體高度、維持前中柱穩定性為治療目的。

單純切開復位內固定術是治療胸腰椎爆裂性骨折的經典術式之一，其利用釘棒系統將骨折椎體復位并維持椎體穩定[5], 同時利用前縱韌帶、椎間盤纖維環和后縱韌帶的牽拉作用來維持脊椎解剖位置，解除脊髓壓迫。單純切開復位內固定術具有操作簡單、復位效果顯著、創傷較小等優勢，但其主要恢復椎體外形，椎體內壓縮的松質骨并未得到恢復，容易形成椎體內空腔，引起“蛋殼效應”[6-8]。因此，單純切開復位內固定術患者隨訪期內易發生椎體高度和Cobb角的丟失以及骨不愈合，進而導致腰背痛復發，甚至出現釘棒松動、斷裂[9]。

安全三角又稱Kambin三角，是一個三維的三角形區域，前緣為出口神經根，內側緣為硬膜囊和走行根，底緣為上終板，后緣為上關節突，故經此區域可避開重要的神經和血管[10-11]。經安全三角下緣椎弓根上緣處植入植骨漏斗，從一側穿刺，可穿刺至傷椎對側前1/3處，較經椎弓根植骨范圍更大。植骨漏斗可撬撥復位塌陷的椎體，更好地恢復椎體高度; 同時可調整多個方向進行植骨，更好地重建傷椎前中柱穩定性，獲得較好的矯正度和骨愈合率，減少術后因骨缺損及骨不愈合導致的并發癥[12-13]。本研究中，研究組患者經安全三角區植骨，其手術時間長于對照組(采取切開復位內固定術)，但骨折愈合時間更短，說明經安全三角區植骨能夠更好地促進椎體空腔愈合; 隨訪期內，研究組傷椎前緣高度比均大于對照組，且取出內固定后的傷椎前緣高度比丟失率低于對照組，說明撬撥復位和空腔內植骨有效重建了椎體前中柱的穩定性和高度，避免了“蛋殼效應”[7]; 研究組術后12個月、內固定取出1個月時的Cobb角均小于對照組，且取出內固定后Cobb角丟失度小于對照組，說明經安全三角區植骨可使脊柱內固定系統支撐更為牢固，骨折愈合效果更佳; 研究組術后12個月及內固定取出1個月時的VAS評分、ODI評分均小于對照組，同時隨訪期內未出現螺釘和連接棒斷裂等并發癥，說明經安全三角區植骨的安全性較高。

綜上所述，經安全三角區傷椎植骨聯合后路內固定治療胸腰椎爆裂性骨折效果顯著，能維持傷椎前緣高度比和Cobb角，且安全性高，值得臨床應用。