53例帆狀胎盤臨床分析

邢 悅, 祝淡抹 , 潘碧瓊, 劉夕瓏 , 盧 丹

(1. 大連醫(yī)科大學, 遼寧 大連, 116044; 2. 揚州大學臨床醫(yī)學院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院 婦產科, 江蘇 揚州, 215000)

帆狀胎盤(VCI)是指臍帶在發(fā)育過程中，附著于胎盤的位置異常，臍血管缺乏胎盤及華通膠保護[1]，使臍血管易受到外界影響，臍血循環(huán)受阻，進而導致胎兒供血不足。VCI可能導致不良妊娠結局，合并前置血管(VP)時易導致胎兒宮內窘迫，甚至導致圍產兒死亡。本研究對53例 VCI患者的臨床資料進行回顧性分析，并對比同期17 877例非VCI產婦，探討VCI的相關危險因素及對圍產兒結局的影響，以期為此后的醫(yī)治及避免不良結局提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取53例 VCI患者(VCI組)的臨床資料進行回顧性分析，并對比同期17 877例非VCI產婦(非VCI組)。VCI組納入標準: 2015 年8月—2020 年9 月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院產科分娩，且具有完整入院資料者; 符合第9版《婦產科學》診斷標準，經臨床或病理檢查確診為VCI者。非VCI組納入標準: 同期分娩，且具有完整入院資料者; 非VCI者。排除標準: 胎兒染色體異常或結構畸形的妊娠者。將53例VCI患者根據(jù)分娩前是否經B超明確診斷為VCI, 分為產前明確診斷組31例和產后明確診斷組22例。 本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法

記錄患者的臨床資料: 年齡、身高、體質量、體質量指數(shù)(BMI)、受孕方式、孕周、孕產次、圍產期并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

有以下情況之一者為圍產兒預后不良[1]: ① 缺血缺氧性腦病(HIE), B超顯示圍產兒腦白質軟化、腦實質出血等; ② 新生兒窒息, Apgar評分<7分; ③ 胎兒生長受限，孕37周后出生時，胎兒體質量<2 500 g, 或低于同胎齡平均體質量的2個標準差; 或低于同胎齡正常體質量的第10百分位數(shù); ④ 羊水污染，產時發(fā)現(xiàn)羊水Ⅰ度或Ⅰ度以上污染; ⑤ 新生兒死亡。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 臨床資料

2組分娩前流產次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非VCI組分娩孕天長于VCI組，新生兒體質量大于VCI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VCI組分娩時年齡大于非VCI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 VCI的發(fā)生率

本組資料分娩總數(shù)17 930例, VCI發(fā)生率為0.296%(53/17 930), 其中4例為臀位, 2例為橫位，其余47例均為單胎頭位; 產前經超聲檢出率為0.173%(31/17 930)。53例VCI患者中, 9例為VCI合并血管前置，發(fā)生率為0.050%; 1例發(fā)生VP破裂，發(fā)生率為 0.005%。有流產史者在VCI患者中占45.283%(24/53)。臍帶帆狀合并有前置胎盤、副胎盤、胎膜早破的發(fā)生率分別為7.547%(4/53)、1.887%(1/53)、11.321%(6/53)。

2.3 圍產兒預后情況

VCI組共分娩新生兒 53例，早產14例，圍產兒預后不良12例，其中胎兒生長受限9例，剖宮產35例，剖宮產率為66.04%; 非VCI組共分娩新生兒17 877例，早產2 328例，圍產兒預后不良1 693例，其中胎兒生長受限1 426例，剖宮產8 175例，剖宮產率為45.73%。2組在早產、圍產兒預后不良、胎兒生長受限、剖宮產、死胎死產方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組分娩及圍產兒情況比較

2.4 VCI產前明確診斷組與產后明確診斷組

情況比較

產前明確診斷組共31例，無死胎死產、新生兒死亡病例; 產后明確診斷組共22例，發(fā)生死胎死產、新生兒死亡3例。產前明確診斷組圍產兒預后不良3例，產后明確診斷組圍產兒預后不良9例, 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。產前明確診斷組剖宮產22例，剖宮產率為70.97%; 產后明確診斷組剖宮產13例，剖宮產率為59.09%, 2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。產前明確診斷組中, 21例在孕18～24周超聲檢查時發(fā)現(xiàn), 8例在孕25～35周超聲檢查時發(fā)現(xiàn), 2例在孕36～40周超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。

9例VCI合并VP患者中，4例患者經產前超聲檢查明確診斷，于孕33～37周行剖宮產術，圍產兒預后良好。其余5例未經超聲明確診斷: 4例患者因瘢痕子宮、胎兒宮內窘迫、重度子癇前期、橫位行剖宮產術，圍產兒預后尚可; 1例患者于妊娠39周時前置血管破裂出血，到醫(yī)院急診時胎兒已死亡，遂經陰道分娩。

3 討 論

VCI的臍帶附著于胎膜上，臍血管在未進入胎盤時已發(fā)生分支，在血管周圍僅有一層羊膜而無華通膠的保護，臍血管經過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，也稱為臍帶帆狀附著[2]。無華通膠或胎盤組織保護的胎兒血管走行于胎膜上，距離宮頸內口2 cm以內的位置，甚至位于胎先露下方，達到子宮下段或跨越宮頸內口，稱為VCI合并VP[3]。VCI的發(fā)病機制尚未明確。研究[4]表明，隨著孕婦年齡的增加，臍帶移位的可能性增加，偏離的幅度逐漸被放大。本研究中, VCI組年齡顯著高于非VCI組(P<0.05)。研究[5]發(fā)現(xiàn)，早期的胎盤低置狀態(tài)易發(fā)展為VCI, 推測低置的胎盤在妊娠過程中逐漸移向血供豐富的子宮上段，使原來的臍帶附著點發(fā)生適應性改變，偏離原胎盤中心位置。

李雪艷等[6]認為，前置胎盤是VCI發(fā)生的影響因素，若VCI 合并前置胎盤，易導致產后出血。熊春燕[7]研究認為, VCI的臍帶直接附著于胎膜上，易使胎膜由于胎兒活動受到較大非均勻增大的壓力，導致胎膜早破、早產。試管嬰兒孕婦的VCI發(fā)生率遠高于自然妊娠孕婦，本研究中，有3.73%(668/17 930)為試管嬰兒，其中有7例VCI為試管嬰兒，試管嬰兒后VCI發(fā)生率為1.05%, 而自然妊娠VCI發(fā)生率為0.27%, 介于相關研究[8-9]的結果數(shù)據(jù)之間。一般認為單純VCI對孕母無影響，更主要的是影響胎兒及圍產兒，合并VP易導致圍產兒死亡。VCI的臍血管在走行過程中，處于裸露狀態(tài)，易受外界壓迫等影響，易導致臍帶-胎盤循環(huán)受阻，使胎兒缺血、缺氧、生長受限、胎兒宮內窘迫、早產、預后不良。本研究中, 與VCI組比較, VCI組孕婦分娩孕天更短，新生兒出生體質量更低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VCI發(fā)生率為0.24%～1.80%[10], 其相關的圍產兒死亡率達5%以上[11], 本研究中VCI發(fā)生率為0.296%。VCI合并VP的發(fā)病率為0.02%～0.08%, 且其圍產兒死亡率達60%以上[12], 因缺乏保護的VP破裂時，胎兒即發(fā)生急性失血，即使足月胎兒血容量也十分有限，故少量失血也會對胎兒造成極為嚴重的影響[13]。本研究中, VCI合并VP的發(fā)病率為0.05%, 但圍產兒死亡率為11.11%, 較相關報道低，可能是因為44.44%的病例經產前超聲檢出后，在合適孕周行剖宮產，另44.44%的病例因其他并發(fā)癥行剖宮產術分娩，均未經陰道試產，無VP破裂。一項針對陰道單胎分娩研究[14]發(fā)現(xiàn)，在第三產程中，帆狀的臍帶插入增加了出血的風險，需要手動取出胎盤和行刮除術。VCI和較小程度的臍帶邊緣插入，與產前胎膜早破、早產胎膜早破、自然早產以及臍帶過短的風險增加相關[15]。

VCI合并VP一般在產前出血、嚴重胎兒窘迫及死胎死產等嚴重不良事件發(fā)生時被檢出[16]。近年來, VCI檢出率逐步提高，在卞敏等[17]研究中, VCI的檢出率可達0.413%。本研究中, VCI經產前超聲檢出率為0.173%, 且產前明確診斷組較產后明確診斷組圍產兒預后不良發(fā)生率低，且無死胎死產發(fā)生，提示產前超聲明確診斷VCI對改善圍產兒預后具有重要意義。26例VCI為孕16～28周檢出，與田艷等[18-19]研究中孕16～28周前為超聲診斷單胎VCI的最佳時期相符。楊紅琳等[20-21]研究表明, 孕28周前也為超聲診斷VCI的最準確時期，孕28周后準確率及檢出率相應下降。一項前瞻性多中心研究[22]發(fā)現(xiàn)，妊娠早期超聲檢測到低處的臍帶插入，可以幫助預測分娩時臍帶插入異常，特別是帆狀臍帶插入異常。臍帶異常，尤其是VCI可作為早產胎膜早破、產前胎膜早破和自發(fā)性早產的一個風險標志[23]。研究[24]認為經陰道超聲可以更好地發(fā)現(xiàn)臍帶病變，但經陰道操作可能導致人為的胎膜破裂，因此多數(shù)學者認為在腹部超聲提示可疑時，應當謹慎地進行陰道超聲檢查。

本研究中, 10例產前超聲確診單純VCI且無其他產科手術指征孕婦在嚴密監(jiān)測下經陰道分娩, 7例經陰道分娩后確認為單純VCI, 新生兒均預后良好。但若合并VP, 孕婦應在孕34～36周時行擇期剖宮產，若存在產前出血、多胎妊娠、先兆早產等可在孕30～32周入院待產，對早產風險較大者，可預防性使用皮質類固醇類激素促胎肺成熟，不主張盲目延長孕周。本研究仍存在局限性，本研究研究對象僅為蘇北人民醫(yī)院單中心人群，未能覆蓋揚州其他醫(yī)院，不能涵蓋所有人群; 于本院分娩的VCI患者均為單胎，雙胎VCI患者數(shù)量稀少，且因出現(xiàn)雙胎輸血等并發(fā)癥于上級醫(yī)院就診分娩，本研究未能對雙胎、多胎與VCI的關系進行研究; VCI的發(fā)生與多種妊娠并發(fā)癥，如胎盤早剝、羊水量異常等均相關，但由于研究對象樣本量少，未能進行VCI與上述并發(fā)癥相關性的研究。

綜上所述, VCI易導致圍產兒預后不良、死胎死產及新生兒死亡，一旦確診或懷疑VCI應加強對胎兒的監(jiān)測。目前，由于缺乏其他有效且切實可行的診斷方法，臨床醫(yī)生應注重孕期超聲檢查結果，尤其是孕中期超聲檢查及有高危因素孕婦的超聲檢查。超聲醫(yī)生應當在整個孕期注重臍帶附著位置的檢查，發(fā)現(xiàn)VCI存在時，應注意檢查有無VP存在。對于無其他產科手術指征的單純VCI孕婦，可以尊重其意愿，在嚴密監(jiān)測下進行陰道試產，積極處理產程，適時終止妊娠。對于合并VP者，應在整個孕期加強管理，及時采取手術終止妊娠，保證圍產兒安全。