右美托咪定對婦科腹腔鏡手術Trendelenburg體位患者視神經鞘直徑的影響

錢美娟, 趙李紅, 謝 陽, 李 慧, 謝 紅

(1. 南京醫科大學附屬蘇州醫院/江蘇省蘇州市立醫院 麻醉科, 江蘇 蘇州, 215002;2. 南京醫科大學附屬蘇州醫院/江蘇省蘇州市立醫院 婦產科, 江蘇 蘇州, 215002;3. 蘇州大學附屬第二醫院 麻醉科, 江蘇 蘇州, 215004)

腹腔鏡子宮切除術具有切口小、出血風險低、可降低疼痛強度和縮短住院時間等優點，已成為開放手術的替代方法[1]。但在婦科腹腔鏡手術中同時應用氣腹和頭低腳高位即Trendelenburg體位，會導致腹內壓升高，這可能會引起全身生理變化，包括靜脈回流減少，腦血流增加，眼壓和顱內壓(ICP)升高[2]。研究[3]表明，右美托咪定可以在不影響血流動力學的基礎上作為難治性顱內高壓的輔助性藥物，可以提高療效和減少并發癥。然而，右美托咪定對患者視神經鞘直徑(ONSD)以及ICP的影響仍存在爭議。本研究通過超聲測量ONSD評估右美托咪定對腹腔鏡下子宮切除術患者術中ICP的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年2月擇期行腹腔鏡全子宮切除術的患者60例，年齡35～65歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，體質量指數(BMI)20～26 kg/m2。采用隨機數字表法將患者分為右美托咪定組(n=30)和對照組(n=30)。納入標準: 無眼部疾病史患者; 無眼部手術史患者; 無神經系統疾病史患者; 無短暫性腦缺血發作史患者; 無右美托咪定過敏史及術前無惡心嘔吐、頭痛的患者。本研究經醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術前常規禁飲、禁食，入室后常規監測無創血壓、心率(HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(Bis)。右美托咪定組患者從麻醉誘導開始，以0.4 μg/(kg·h)連續泵注右美托咪定，直至患者恢復平臥位并關閉氣腹10 min后; 對照組以相同的方式泵注0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導: 依次靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg, 舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg, 順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg, 面罩通氣3 min后行氣管插管術。呼吸管理: 采用容量控制模式，吸呼頻率為14次/min, 潮氣量為8～9 mL/kg, 氧流量2 L/min, 吸呼比(I∶E)=1∶2。麻醉維持: 采用2%七氟烷，瑞芬太尼4～6 μg/(kg·h), 術中Bis維持在40～60, 間斷追加順式阿曲庫銨0.06 mg/kg且術畢前30 min停止追加。氣腹建立后，將體位由平臥位調整為Trendelenburg體位，與地面的角度為35 °, 氣腹機的腹內壓設置為14 mmHg。手術均為資深婦科醫生操作完成。

1.3 觀察指標

分別記錄患者麻醉誘導前5 min(T0)及氣腹Trendelenburg體位10 (T1)、30(T2)、60 min(T3)和改回平臥位并關閉氣腹后10 min(T4)的ONSD、HR、平均動脈壓(MAP)及術后3 h內惡心嘔吐、頭痛的發生情況。ONSD測量方法: 先用無菌透明敷貼保護自然閉合的眼睛，中間不留有空氣，透明敷貼上覆蓋耦合劑，并將Wisonic超聲的高頻探頭輕輕放在上眼瞼上，避免對眼球過度施壓，調整角度，找到一條狀低回聲視神經鞘，用電子卡尺在眼球后面3 mm處測量ONSD(見圖1)。分別在矢狀面和橫向面上測量每個眼球的ONSD, 最終的ONSD為測量的4個值的平均值[(2個矢狀面測量值之和+2個橫向面測量值之和)/4]。

圖1 超聲測量視神經鞘直徑(ONSD)

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般情況比較

2組患者一般資料、手術時間、出血量及補液量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組ONSD比較

T0時, 2組ONSD比較，差異無統計學意義(P>0.05)。右美托咪定組在T1至T4共4個時點的ONSD均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組在T1至T4共4個時點的ONSD均大于T0時點, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組視神經鞘直徑比較 mm

2.3 2組HR、MAP比較

T0時, 2組HR和MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在T1至T4共4個時點，右美托咪定組HR低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 2組MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與T0時點相比, 2組其他時點HR、MAP均下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組心率、平均動脈壓比較

2.4 2組患者術后3 h內惡心嘔吐和頭痛比較

右美托咪定組術后3 h內惡心嘔吐、頭痛的發生率為20.00%(6/30)、13.33%(4/30), 分別低于對照組的46.67%(14/30)、40.00%(12/30), 差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

Trendelenburg體位是目前婦科腹腔鏡手術中應用最廣泛的體位，氣腹聯合Trendelenburg體位可影響呼吸、血流動力學及腦功能。ICP升高可能導致術后惡心嘔吐和術后頭痛，其與患者滿意度、住院時間、發病率和成本密切相關[4]。長時間Trendelenburg體位下行腹腔鏡手術患者術后可能發生嚴重的ICP相關的神經系統并發癥[5-6]。因此，腹腔鏡手術中監測ICP有助于預防并發癥的發生，促進患者康復。經顱骨插入有創探頭是測量ICP最可靠的技術[7]。但這種有創性操作對于婦科腹腔鏡患者的必要性和安全性存在爭議。近年來，超聲測量ONSD作為一種簡單、可靠的無創ICP測量方法，其相關性已在各種臨床環境下得到驗證[8-9]。

本研究表明，接受腹腔鏡下子宮切除術的2組患者的ONSD隨時間增加而增大，改平臥位10 min 后, 2組患者的ONSD雖然有所減小，但沒有完全恢復術前水平，提示患者的氣腹和trendelenburg 體位可以同時升高ICP, 并可持續至患者蘇醒，這與既往研究[2, 10]結果類似。研究[11]認為，氣腹充氣后，腹內壓升高使下腔靜脈受壓，導致腰叢的靜脈回流受到影響。此外，腹腔的壓力可進一步傳導至胸腔，影響右心房與心室的充盈，同時上腔靜脈壓力升高，從而導致顱內靜脈回流障礙[12]; 在Trendelenburg體位下，由于重力，顱內靜脈擴張充血[13]，多重因素的共同作用導致患者術中ICP增高。

研究[14]表明，術中使用滲透性利尿劑可以減小機器人輔助下前列腺根治術患者術中的ONSD, 但是對于非顱腦手術患者使用滲透性利尿劑的安全性需要進一步研究。一項動物實驗[15]表明，在沒有任何顱內病理的情況下，低劑量的右美托咪定可使正常家兔的ICP短暫降低30%; 且相關文獻[16]顯示，在腹腔鏡子宮切除術術中持續以0.4 μg/(kg·h)泵注右美托咪定，不會對蘇醒時間產生不利影響。故本研究右美托咪定以0.4 μg/(kg·h)持續靜脈泵注。本研究結果表明，右美托咪定組在T1至T4共4個時點的ONSD均顯著小于對照組(P<0.05), 說明右美托咪定以0.4 μg/(kg·h)靜脈持續泵注，可有效減低患者ICP。右美托咪定降低ICP的機制尚不清楚，但已知其可直接作用于腎上腺素能α2受體，并減少兒茶酚胺的增加。這些機制降低了氧耗和腦代謝率，并可能通過降低腦脊液壓力，進而降低ICP, 并且不存在腦缺血的風險[17]。研究[18]發現，鑒別高ICP(ICP>20 mmHg)的最適臨界ONSD為5.6 mm。本研究中，對照組T3時, ONSD均值已接近5.6 mm, 說明部分患者術中發生高ICP的可能性非常大。全麻術后惡心嘔吐和頭痛常見于頭低腳高位的腹腔鏡手術，術中ICP升高是其發生原因之一[19-20]。研究[21]發現，術中ONSD的增大程度與術后3 h內發生惡心嘔吐和頭痛相關。本研究中，右美托咪定組術后3 h內的惡心嘔吐和頭痛發生率顯著低于對照組(P<0.05), 提示右美托咪定可能通過降低患者術中ICP增長，間接影響術后惡心嘔吐和頭痛的發生，但其機制仍需進一步研究。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術中應用右美托咪定可有效減緩Trendelenburg體位患者的ONSD增大，減輕ICP升高程度，并能夠降低術后惡心嘔吐和頭痛的發生率。