杭州市富陽區醫療機構臨床用血調研

嚴平，許毛宇，葉小群，駱丹英，張亞軍，陳金云

臨床輸血是挽救患者生命不可或缺的手段，然而輸血不良反應、輸血傳播疾病的風險及血液供應緊張等，使臨床輸血工作面臨重大的壓力和挑戰[1]。對一個地區的用血情況進行全面調研，可以了解該區域內醫療機構的臨床用血量，合理做好用血計劃，有助于給供血部門提供參考，合理進行血液分配。筆者對杭州市富陽區醫療機構臨床用血情況進行調研，分析醫療機構用血存在的問題，并提出相應措施。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年12月杭州市富陽區設有輸血科或血庫的醫療機構的用血資料，其中公立醫院5家，民營醫院1家。按醫院經營的性質分綜合性醫院4家，骨傷及婦幼專科醫院各1家。

1.2 年度臨床用血成分 3年來每年成分用血率均達到100%。成分用血類型主要有紅細胞、洗滌紅細胞、血漿、血小板及冷沉淀等，其中以紅細胞、血漿為主，臨床用血量較為穩定，年紅細胞的使用量維持在7700U左右。A、O型紅細胞的用量明顯高于其他兩種，不同血型的年用血量之比與人群中的血型分布比接近，見表1～2。血小板的使用量分別為5 314 U、4 981 U、5 927 U，因血小板為非常規臨床用血，本次調研未進行不同血型使用量的分析。調研醫院中除易地改擴建—的區中醫院及新開辦的區東吳醫院兩家單位外，3年來人均用血、術均用血量均呈下降趨勢，見圖1。

圖1 2017―2019年人均用血量、術均用血量

表1 2017―2019年紅細胞的使用情況 U（%）

1.3 不同科室用血量情況 通過杭州創業及浙江聯眾的用血軟件對臨床不同科室的用血量進行匯總分析。發現骨科每年的紅細胞使用量排在首位，重癥醫學科次之。血漿的使用量除重癥醫學科始終占比最大外，不同年度的科室使用量排序不同。見表3～4。

表3 不同科室紅細胞用量 U（%）

1.4 自體輸血的應用情況 截至2019年底，調研的六家醫院中有四家已開展自體回輸，但實施技術比較單一，目前僅開展回收式自體回輸，年度開展例次及回輸量從2017年的326例次，734.29 U至2019年的221例次，568.28 U，呈下降趨勢。見圖2。

圖2 2017―2019年自體回輸例次及回收量

1.5 單病種用血量情況 醫院為筆者所在醫院（骨傷三級甲等醫院），骨科手術量每年超1萬臺。調研的骨科單病種為肱骨骨折、股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折。對此3種病例輸血數據分析發現，股骨粗隆間骨折的輸血病例數占總病例數的百分比最高，均值達47.76%，股骨頸骨折次之（18.72%），最低為肱骨骨折（6.89%）。3種骨折手術治療輸血量的多少均與術前紅細胞壓積（Hct）相關，股骨粗隆間骨折手術治療輸血量多少還與患者術前的血紅蛋白（Hb）量關。見表5～6。

表5 單病種輸血病例占該病種總病例的百分比

1.6 輸血不良反應及藥物應用情況 3年區域醫療機構共上報輸血不良反應99例，其中非溶血性發熱57例，過敏38例，輸血相關循環超負荷2例，其他2例。輸注紅細胞最常見的不良反應是發熱（49例），占比87.5%，輸注血漿和血小板最常見的不良反應是過敏，分別占比77.3%、88.9%。臨床醫師在用血前后絕大多數有應用抗不良反應藥物的習慣，常用藥物有地塞米松、甲強龍、葡萄糖酸鈣等。不同醫院的用藥習慣明顯不同，且不同醫師開具醫囑用藥量的多少也不同。3年間應用藥物的輸血例數占總輸血例數的百分比依次為83.24%、89.26%及85.78%。

1.7 輸血合理性評估 參照臨床輸血技術規范[2]及浙江省醫療機構臨床用血管理考核細則，對輸血的全過程：輸血前輸血指征的把握，輸血前檢測，輸血過程監測，以及輸血后的療效評估等方面進行紅細胞及血漿輸注的合理性評價。醫療機構臨床用血前的醫囑告知簽字記錄齊全；輸血前檢測項目齊全，血常規、丙氨酸氨基轉移酶及傳染性疾病檢測指標至少包含人類免疫缺陷病毒抗原抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、乙肝三系等；取血及輸血過程中的核對、輸注觀察記錄完整。3年來紅細胞使用的合理性已高達95.35%以上，但血漿使用的合理率僅70.63%。臨床用血的不合理處主要集中在輸注指征的把控不嚴，未嚴格將Hb含量作為紅細胞輸注的重要指標；輸血后未進行輸血療效的監測；未嚴格將凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT）的檢測結果作為申請血漿輸注的重要參考指標。

2 討論

調研發現，杭州市富陽區3年來用血情況平穩，不同型別紅細胞年度間的用量相近，與李延偉等[3]報道結果一致。本區域醫療機構的成分用血率從2017年開始就已經達到100%，與荊晶等[4]調查結果相同，這說明成分用血的理念已深受臨床認可。隨著用血管控的趨嚴及臨床用血規范化的程度越來越高，區域內醫療機構的人均用血和術均用血均呈下降趨勢。不同科室用血量的比較發現，骨科紅細胞用量最大，重癥醫學科的血漿用量最多。不同文獻報道結果不一致[5-7]，這可能與不同醫療機構的優勢學科、就診群體相關。

自體血回輸的方式有回收式、儲存式及等容稀釋，臨床上應用最多的是回收式自體回輸，尤其是區縣級醫院。主要應用在出血量大、清潔術野手術，如脾破裂、骨科手術等。本區域目前僅開展回收式自體回輸，且開展例次及年度回輸量均呈下降趨勢。自體回輸技術在婦產科手術中的應用已成熟安全[8]，但本區域內的三級婦幼專科醫院尚未開展。自體血回輸技術的開展進度緩慢，探究原因與技術的開展需要增加麻醉醫師及護理人員的工作量有關，與等量的自體血回輸收費明顯高于直接輸注異體血的血費，且異體血享受獻血報銷政策。工作量及患者醫療費用的明顯增加限制了自體血回輸技術的廣泛開展[9]。自體輸血技術的推廣應用亟需政策上的扶持。

輸血不良反應的發生率低。本次調研發現臨床輸血不良反應的發生率僅為0.45%（99/2 1821），主要是非溶血性發熱及過敏。經及時對癥處理后均消除，未發現輸血不良反應嚴重致畸致死亡等記錄，未發現使用藥物與降低輸血不良反應的發生率存在相關性。臨床醫師在輸血前后習慣性使用抗不良反應藥物，各家醫院使用的藥物不同，使用量沒有統一的標準，量的多少明顯與醫生的個人習慣，上級醫師的習慣傳承有關。建議盡快規范統一輸血前后是否需要應用抗不良反應的藥物及藥物的使用量。

表2 2017―2019年血漿的使用情況 ml（%）

表4 不同科室血漿用量 ml（%）

表6 術前血紅蛋白量、紅細胞壓積與輸注血量間的相關性分析

臨床用血的科學合理化理念已逐漸滲透臨床醫師的診療思維。調研發現本區域臨床醫師紅細胞使用的科學合理化程度已近100%，但血漿使用的規范化程度亟需提升。血漿使用的最不合理項是用于擴容[10-11]，尤其是在血供部門的紅細胞供應緊張時期。血漿使用有嚴格的適應證及使用量的規定[2]，在醫保考核力度

逐步加強的背景下，盡管近年來本區域血漿血量相對明顯下降，尤其在骨傷專科醫院更為明顯。但在血漿輸注適應證符合的前提下，臨床醫師重點關注有無輸注而忽視輸注量的多少，如何科學計算血漿輸注量，進行合理量的輸注，尚需要臨床醫師的學習重視。