小切口治療頜面下部及上頸部間隙膿腫146例效果分析

鐘春歡，張青，蔣丹

頜面上部間隙感染的診斷和治療已被廣大基層醫院的醫生所熟悉，而頜面下部和上頸部的間隙感染因其病變較深，基層口腔醫生往往不能及時發現病灶來源并加以控制，加上患者自身就診的延誤和反復轉診，往往癥狀較重至膿腫形成才赴三級醫院就診，因其部位涉及較多的神經血管，加上傳統的切排術式創傷大及風險高，非口腔頜面外科醫生不敢輕易進行切排。筆者對146例頜面下部及上頸部間隙內膿腫患者采用小切口切排，取得了較好的治療效果和臨床預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2021年6月浙江省湖州市中心醫院收治的頜面下部及上頸部間隙感染患者146例，108例為住院患者，38例為門急診患者，男86例，女60例；年齡20～72歲；感染部位：單純咬肌間隙感染42例，咬肌間隙合并翼下頜間隙感染26例，咬肌間隙合并頜下間隙感染40例，咬肌間隙合并頜下間隙、頦下間隙感染18例，翼下頜間隙合并頜下間隙感染9例，翼下頜間隙合并頜下間隙、頦下間隙感染4例，舌下間隙感染5例，翼下頜間隙合并咽旁間隙、頦下間隙感染2例。

1.2 治療方法 根據患者全身情況及感染的范圍，情況較好的患者選擇局部麻醉下膿腫切排，情況較差及炎癥波及范圍大、位置接近頸部的患者選擇全身麻醉氣管插管及心電監護下膿腫切排。單純舌下間隙及咬肌間隙感染膿腫部位采用口內黏膜下小切口手術。膿腫涉及翼下頜間隙、頜下間隙、頦下間隙、咽旁間隙者，以及咬肌間隙感染膿腫位于咬肌于下頜角皮膚，采用皮膚小切口入路。多間隙感染者需要根據膿腫部位采取口內、口外多個小切口聯合進行膿腫切排。

1.2.1 口內小切口 單純咬肌間隙感染采用口內外斜線下方即第一、第二磨牙頰側做1～2 cm小切口[2]，鈍性分離至膿腔內，擴大引流通路，取膿液送檢，以大量0.9%氯化鈉注射液反復沖洗膿腔至液體清亮后，置1/3粗細半管于膿腔內，單線縫合穿過半管簡單固定于切口處黏骨膜，每天1～2次0.9%氯化鈉注射液順半管反復沖洗膿腔，每天逐步拔出并修剪半管長度，并于2～3 d后拔除引流半管。單純舌下間隙感染采用沿舌下肉阜前段黏膜做1cm左右切口，手術方法基本同單純咬肌間隙感染，CT顯示頜下腺導管前2/3段有高密度結石陰影者，盡可能在膿液中發現或者用血管鉗探尋并夾持導管結石，同時擠壓頜下腺分泌促進膿液流出，引流物采用1/2粗細碘仿紗條以減輕口底疼痛癥狀，每天拔除紗條，擠壓頜下腺分泌并以0.9%氯化鈉注射液反復沖洗后，重置新的較短紗條引流，注意不要填塞過緊，3 d左右拔除紗條。口內小切口位置根據膿腫位置調整，定位于膿腫波動最明顯處低位進行切開，引流半管、紗條或引流皮片根據膿腔范圍及深淺進行調整。

1.2.2 皮膚小切口 膿腫涉及翼下頜間隙、頜下間隙、頦下間隙及咽旁間隙者采用皮膚小切口入路。切口多數選擇在下頜角后外下1.5～2cm處皮膚，做1cm左右皮膚切口，僅切開皮膚層，隨后即鈍性分離頸闊肌及頸深筋膜淺層，逐步推進探達下頜角后緣，沿咬肌與下頜骨升支后緣之間，緊貼骨面探入咬肌間隙；沿翼內肌與下頜骨升支后緣之間，緊貼骨面探入翼下頜間隙；平行下頜骨下緣向前鈍性推進至頜下間隙，再向前則推進至頦下間隙。僅有個別感染嚴重患者因頜面部膿腫向下波及頦下低位及近頸中部處，附加膿腫波動明顯處沿頸紋做1cm皮膚小切口，鈍性分離至膿腔，然后分離擴大膿腫引流通路，口內切口以0.9%氯化鈉注射液反復沖洗膿腔，置1/3～1/2粗細半管于膿腔內，單線縫合穿過半管簡單固定于切口處皮膚，切口處置敷料簡單包扎。囑患者頭高位，切口側低位，并輔助張口訓練等，促進膿液排出，同時加強口腔內衛生護理。每天以0.9%氯化鈉注射液順半管反復沖洗膿腔，逐步拔出并修剪半管長度，并于2～3 d后拔除引流半管。皮膚小切口位置根據膿腫位置調整，定位于膿腫波動最明顯處低位進行切開，引流半管、紗條或引流皮片根據膿腔范圍及深淺進行調整。

1.2.3 全身治療 全身靜脈輸液，抗生素類藥物選擇同時抗需氧菌及厭氧菌的克林霉素等藥物，如青霉素類或頭孢菌素類和硝基咪唑類兩聯用藥，根據藥敏試驗結果及全身恢復情況，續用或及時更改抗生素。同時，常規空腹血常規、肝腎功能及電解質等復查，明確全身情況并了解炎癥恢復情況，全身補鉀、補液及營養支持等治療。如合并糖尿病及肝腎疾病患者，請專科會診協助治療。

2 結果

38例門診患者均于切排后2～3 d腫痛明顯好轉，換藥2～3 d后拔除引流物。108例住院患者中，2例嚴重患者帶氣管插管入重癥監護室1 d后，拔管轉回普通病房，患者均于術后2～3d腫脹明顯好轉，并拔除引流物。待全身好轉及張口困難緩解后，行口內及全景片檢查，積極治療病灶牙。5例舌下間隙感染者，除1例患者因頜下腺硬化無分泌功能予以切除頜下腺，1例患者頜下腺導管起始處小結石無法取出，赴上海市第九人民醫院行導管鏡取出結石；其余3例患者頜下腺分泌功能均良好。除6例患者失訪外，余140例患者隨訪半年，經治療后均恢復良好，未出現炎癥復發情況。

3 討論

口腔頜面部間隙感染后膿腫形成是二線城市市級醫院口腔科常見的臨床疾病。頜面上部如眶下間隙等的感染因面部腫痛癥狀明顯，患者一般就診較早，通過前庭溝處的膿腫切排和重力向下的引流，張口度不影響病灶牙的檢查和治療，治療往往簡單有效。頜面下部及上頸部間隙感染膿腫形成的患者，頜骨外側的咬肌間隙、頜下間隙、頦下間隙感染可見患者面部和/或上頸部軟組織腫脹、皮膚潮紅、皮溫升高、觸痛及凹陷性水腫，患者主訴癥狀為局部軟組織腫痛、張口困難，可伴有全身畏寒發熱、無力不適；頜骨內側深方的翼下頜間隙、咽旁間隙及舌下間隙感染的患者，面頸部軟組織“紅腫熱痛”體征不明顯，患者主訴往往為吞咽疼痛，嚴重者呼吸困難，可伴有全身畏寒發熱、無力不適。輕者僅局部腫痛不適癥狀，重者就診時精神萎靡，全身情況較差，呼吸困難。血象檢查見白細胞、中性粒細胞的異常升高，頜骨外側間隙彩超提示有液性暗區，考慮膿腫形成。頜骨內側深部膿腫者CT顯示以下頜角部為中心，其內外側間隙內的液性低密度陰影區，或伴隨氣體影，患側口咽部軟組織向中央和對側腫大，患側咽隱窩消失和口咽部、氣道狹窄。而頜面下部和上頸部的間隙感染，因其病變較深，患者自主意識不強，僅以為牙痛、咽喉疼痛而自行隨意口服藥物，或者在衛生院簡單抗炎及使用激素，而沒有及時有效的采取病灶治療和炎癥控制；患者就診時往往存在張口困難、吞咽疼痛及呼吸困難等癥狀，影響病灶來源的檢查，同時多日的進食困難和炎癥消耗，患者往往全身情況較差。如切排治療不及時，會導致炎癥擴散至鄰近間隙導致多間隙感染，深部間隙向下擴散導致縱膈膿腫，膿毒入血導致感染性休克，呼吸困難導致窒息，危及生命可能[3-4]。

膿腫是指器官或者組織內的局限性化膿性炎癥，急性炎癥后中性粒細胞首先滲出趨化聚集至炎癥部位，發揮殺傷和清除作用，而經過24～48h后中性粒細胞即發生凋亡和壞死[5]，和細菌、壞死的組織碎片及少量漿液一起組成膿液。頜面部間隙感染的病原菌35%由單純的厭氧菌引起，60%由混合的需氧和厭氧菌引起，而只有5%為單純的需氧菌引起，3 d后成熟的膿腫腔內的病原菌往往只有厭氧菌[6]。在基層醫院，患者炎癥發生后往往不會及時就診，或者因無法確診反復轉診，從而導致膿腫形成需行切排時，炎癥部位的感染往往以厭氧菌為主。

雖然目前膿腔內使用抗生素沖洗是否有利仍不能肯定，但是因感染范圍較深，小切口引流通路均為隧道式，所以筆者沒有采用雙氧水沖洗，以防止皮下氣腫及炎癥的擴散。口腔頜面部感染多由需氧菌和厭氧菌混合感染引起[7]，這點已經成為共識，本院就診的146例患者予以局部膿腔每天1～2次換藥，以0.9%氯化鈉注射液順引流半管反復沖洗炎癥部位，以清理壞死組織，同時全身輸液抗炎，雙管齊下取得了較好的抗炎療效。沖洗時可感知膿腔的深淺，隨其逐漸減小，2～3 d逐步牽出引流半管，使其創面由內到外逐漸修復愈合，避免感染部位復雜的間隙內因引流不暢或者引流管從深部拔除過快導致遺留死腔，局部感染遷延不愈，或者仍需二期再次小切排的可能。

隨著人們對生活質量要求的日漸提高，頜面部的美觀也是廣大患者極為重視的方面，小切口引流近年來逐漸為廣大臨床醫生所推薦和應用，并取得了較好的臨床療效[2，8-10]。外斜線為從頦結節經頦孔之下延伸向后與下頜支前緣相連的骨嵴，其上有頰肌附著，通過外斜線下方切開，鈍性分離可進入咬肌間隙，可避免傳統術式頜面部的大切口創傷和術后較長的疤痕，同時避開了面神經的下頜緣支及面動脈、面靜脈等血管，創傷小，減輕了患者術后痛苦和不良反應，亦為臨床醫生減少了發生暫時性面癱的操作風險。咬肌間隙及翼下頜間隙內感染通過下頜骨升支后緣與頜后、頜下相通，頜下間隙向前與頦下間隙毗鄰，故通過下頜角外下區小切口可以較順利的鈍性分離至膿腔，形成直行的引流通路。此處須強調的是，皮膚切口僅切開皮膚層，再輕柔地探入皮下組織及頸闊肌，此時如非肥胖患者，離下頜支后緣骨壁已經不遠，只要順著解剖結構輕輕探達骨壁，緊貼下頜支外側骨壁向前上即可推入咬肌間隙，緊貼下頜支內側骨壁向前上推入翼下頜間隙，同時可用另外一只手在下頜角區進行輔助定位。確定進入膿腔，即可見膿液從切口處溢出，然后再擴大撐開間隙，以利于膿液的充分引流。下頜角外下區小切口入路也可以較輕松地推入至頜下間隙，進一步向前推入頦下間隙，但是患者如下頜骨寬大、下頜角角度較大時，頦下區膿腫距離下頜角外下區切口較遠且位置較低，建議局部膿腫低位附加頦下頸部皮紋內小切口。

綜上所述，本組就診患者的口內及口外皮膚均采用小切口，口內切口愈合較快，無美觀之憂，皮膚切口較小，且術后疤痕隱藏在下頜角后外側及頸部皮紋內，對美觀影響較小，患者均比較滿意。