經輸尿管鏡碎石取石治療上尿道結石的療效

蔣勇軍,曹帥,鄺春潔,陳婷（廣東同江醫院,廣東 佛山 528300）

上尿道結石是泌尿外科常見疾病。尿道形成結石主要原因是尿中含有超飽和狀態的鹽類結石晶體或尿中沒有足夠抑制晶體形成的物質以及核基質的存在。由于輸尿管結石并不都引起明顯癥狀，部分患者輸尿管結石后癥狀輕微，容易忽略，未能及時就診，致使結石長時間嵌頓于輸尿管內，引起嚴重腎盂輸尿管擴張積水，損害梗阻一側的腎功能，甚至導致腎功能喪失，嚴重影響患者的日常生活[1-2]。在臨床多采用保守治療（輸尿管結石＜5mm）與手術治療（輸尿管結石≥5mm）兩種治療方法。以往的手術治療經常采用體外沖擊波碎石，雖有一定的應用價值，可利用微波沖擊震碎結石，隨尿液排出體外，但在臨床應用中逐漸發現其有一定局限性，也易造成一定的損傷，治療效果不夠理想。隨著微創技術日漸成熟，經輸尿管鏡碎石取石成為治療上尿道結石的常用方法，不僅能處理輸尿管上段結石，還能處理腎結石，覆蓋范圍廣，且對機體產生的損傷也較小[3]。有相關研究表明，經輸尿管鏡碎石取石治療上尿道結石效果顯著[4]。本研究將分析經輸尿管鏡碎石取石治療上尿道結石的療效，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫院倫理委員會已批準本研究。選取2017年10月-2020年10月在本院救治的150例上尿道結石患者作為研究對象，按照擲硬幣法將其分為觀察組和對照組，每組各75例。其中對照組男性患者52例，女性患者23例，年齡為23-52歲，平均年齡為（37.50±4.80）歲，病程為2-28個月，平均病程為（15.56±4.34）個月；觀察組男性患者49例，女性患者26例，年齡為27-55歲，平均年齡為（38.00±4.70）歲，病程為5-30個月，平均病程為（15.79±4.41）個月。兩組一般資料經統計學分析后，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①根據2019年泌尿系統結石診治進展[5]，選取≥5mm輸尿管結石患者；②患者及家屬對本次研究內容及手術方案知情并自愿簽署同意書；③無其他泌尿系統疾病。排除標準：①輸尿管狹窄；②心肝腎功能不全；③有輸尿管手術史；④對本研究不配合并中途退出者。

1.2 方法 對照組采用體外沖擊波碎石：要求患者呈仰臥位，利用體外沖擊波碎石機（生產廠家：深圳市新元素醫療技術開發有限公司；批準文號：國械注準20173214505；型號：XYS.SUI-6X）進行碎石，經X線定位結石位置，電壓為11-16kV，沖擊次數為2000-3000次。碎石結束后留置雙J管[生產廠家：北京華康普美科技有限公司；批準文號：國械注進20173460395；型號：USI-626-B）和導尿管[生產廠家：河南省斯科塞斯科技發展有限公司；批準文號：豫械注準20172660363；型號：2.0mm（6.7Fr）]1-3d。碎石兩周后進行回訪并囑咐患者碎石后每日飲水量不得低于2500mL，根據患者碎石情況判斷是否給予第二次體外沖擊波碎石。

觀察組采用輸尿管鏡碎石取石：對患者進行靜脈全身麻醉，取膀胱截石位，進行常規消毒并放入導絲，由導絲引導插入輸尿管硬鏡（生產廠家：南昌沃克醫療科技有限公司；批準文號：贛械注準20192060321；型號：9803.867）尋找輸尿管結石位置，利用鈥激光碎石（生產廠家：上海聚慕醫療器械有限公司；批準文號：國械注準20163241769；型號：HZ-B）；先用取石鉗（生產廠家：佛山市軒科醫療科技有限公司；批準文號：國械注進20163225157；型號：27424F）取出大結石，然后退出硬鏡；在導絲引導下放入輸尿管軟鏡塑料外鞘，接著拔出內芯，沿外鞘插入輸尿管軟鏡（生產廠家：安徽航天生物科技有限公司；批準文號：皖械注準20192060171；型號：180），通過操作通道放置激光傳導光纖，進行連續沖擊波碎石直至粉碎成細砂，隨著尿液自動排出體外。碎石結束后留置雙J管和導尿管1-3d，并在兩周后進行復查。

1.3 觀察指標 ①臨床指標：包括手術時間、術中出血量等。②腎功能指標：主要檢測血清尿素、血肌酐等指標。治療前后空腹采集外周靜脈血，以3000r/min作離心處理后，取血清使用全自動生化分析儀測定。血清尿素成人正常值參考范圍在3.2-7.2umoL/L；血肌酐男性正常值參考范圍在62-115umoL/L，女性在53-97umoL/L；尿酸男性正常值參考范圍在150-440umoL/L，女性在95-360umoL/L。③治療總有效率：治療后患者結石基本排出，經彩超檢查已無結石陰影并無明顯臨床癥狀為有效；治療后患者結石明顯減少，經彩超檢查有少量結石陰影且臨床癥狀明顯減輕為好轉；治療后患者結石無明顯減少，經彩超檢查仍有大量結石陰影且臨床癥狀無明顯減輕甚至加重為無效；總有效率=（顯效+有效）／總例數×100%[6]。④并發癥總發生率：主要統計患者出現輸尿管梗阻、血尿、發熱、尿路疼痛等并發癥發生概率。

1.4 統計學分析 采用SPSS20.0統計學軟件統計分析所有數據，其中臨床指標、腎功能指標均用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；治療總有效率、并發癥總發生率均用(n,%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項臨床指標比較 觀察組各項臨床指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各項臨床指標比較(±s)

表1 兩組各項臨床指標比較(±s)

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d）對照組 75 90.03±4.47 110.81±6.24 9.87±2.11觀察組 75 65.22±3.26 53.79±4.80 5.69±1.52 t 38.836 62.725 13.920 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組治療前后各項腎功能指標比較 治療后，兩組各項腎功能指標均有降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后各項腎功能指標比較(±s,umoL/L)

表2 兩組治療前后各項腎功能指標比較(±s,umoL/L)

組別 時間 血清尿素 血肌酐 尿酸對照組（n=75） 治療前 6.98±2.69 82.59±8.47 354.53±206.36治療后 4.77±1.32 72.06±4.35 259.97±123.96 t 6.387 9.577 3.402 P 0.000 0.000 0.001觀察組（n=75） 治療前 7.05±2.78 81.93±8.06 330.76±201.84治療后 3.48±1.21 68.35±4.24 205.25±103.12 t 10.197 12.914 4.796 P 0.000 0.000 0.000 t組間治療后比較 6.239 5.289 2.939 P組間治療后比較 0.000 0.000 0.004

2.3 兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率97.33%高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療總有效率比較[n(%)]

2.4 兩組并發癥總發生率比較 觀察組并發癥總發生率2.67%（2/75）低于對照組的18.67%（14/75），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

上尿道結石大部分是由于腎結石下降落入輸尿管所致，發病高峰期在20-50歲期間，且男性發病率高于女性。典型癥狀為腎絞痛，也可能出現血尿、腎積水、發熱等癥狀，一旦出現上述癥狀要緊急就醫，避免病情加重[7-8]。輸尿管結石常見于上段，由于輸尿管上段位置較為特殊，距離腎臟位置較近，所以臨床治療難度較大，需要結合結石位置、大小、成分等因素以及腎盂積液量、輸尿管上段梗阻程度、息肉等情況選擇合適的治療方式。輸尿管結石的治療原則以盡量一次性成功處理結石為主，盡可能去除結石，恢復輸尿管管腔尿液引流通暢，緩解疼痛，控制尿路感染，保護腎功能[9]。故在臨床上通常采用體外沖擊波碎石與經輸尿管鏡碎石取石兩種方法進行治療。體外沖擊波碎石通過X線定位結石，可達到精準碎石的目的，且操作相對簡單，不會過多影響患者的日常生活，但對頑固性結石、巨大結石等碎石效果較差，致使部分結石難以完全排出，進而需要反復碎石，難免會造成腎臟損傷，引起腎功能異常、腎臟出血、碎石堆積等，或出現劇烈腹痛、發燒、排尿異常等不適癥狀，也可能引起局部水腫，加劇輸尿管梗阻情況，增加泌尿系統感染風險，因此術后需密切觀察患者碎石后反應并及時復診[10]。而輸尿管鏡碎石取石在輸尿管鏡引導下，利用人體自然腔道進行碎石取石，不僅符合微創理念，損傷少，利于患者術后恢復，還能在精準碎石的同時進行取石，適用范圍廣，其成功率也較高[11]。與本研究結果中觀察組并發癥總發生率2.67%低于對照組的18.67%（P＜0.05）基本一致，說明對輸尿管上段結石患者采用輸尿管鏡碎石取石治療可減少并發癥發生幾率。

經輸尿管鏡碎石取石作為微創手術在臨床已廣泛應用。輸尿管鏡取石術只對結石起作用，在碎石的過程中，不會對周圍組織造成損害，大大提高了手術安全性；且通過尿道進入膀胱，使用精密度高的儀器發現結石并將結石擊碎取出即可，可有效減輕患者痛苦[12]。主要有輸尿管軟鏡和輸尿管硬鏡兩種，輸尿管硬鏡視野清晰且容易入鏡，能夠正確確認結石位置；而輸尿管軟鏡細長柔軟，彎曲幅度大[9]。經輸尿管鏡碎石取石中，軟硬鏡結合可發揮兩者優勢，本研究結果顯示，治療后觀察組治療總有效率97.33%高于對照組的80.00%（P＜0.05），這與王戰士[13]等學者的研究成果基本一致，不同之處在于該研究認為輸尿管軟硬鏡聯合鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石效果更好。此外，本研究結果顯示，觀察組各項臨床指標優于對照組（P＜0.05），各項腎功能指標明顯改善，分析原因：采用輸尿管鏡碎石治療，術野清晰，結石清除效率高，可節省手術時間；同時術中出血量少且住院時間短，不僅減輕患者痛苦還便于患者術后快速恢復。伴隨結石清除率提升，可有效促進結石排出體外，進而減輕輸尿管水腫對周圍組織的影響，從而減緩刺激性腎損傷，保護腎功能。總體來說，對輸尿管上段結石患者采用經輸尿管軟硬鏡碎石取石治療，不僅能控制腎絞痛等癥狀，還能快速解除梗阻，減少腎損傷，相比采用體外沖擊波碎石治療操作更安全、取石更徹底、療效更好，因此更容易被患者接受，從而主動配合治療，促使病情轉歸[14-15]。

綜上所述，應用輸尿管軟硬鏡碎石取石治療上尿道結石患者，效果確切，且遠期預后相對較好，具有積極的臨床應用價值。