丙泊酚聯合艾司氯胺酮在無痛胃腸鏡檢查中的應用效果

陳盛嵐　朱翔　趙江峰　翟小強　劉華

【摘要】 目的：觀察丙泊酚聯合艾司氯胺酮在無痛胃腸鏡檢查中的應用效果。方法：采用前瞻性研究方法，將2020年6月-2021年3月在南通大學附屬東臺醫院麻醉科接受無痛胃腸鏡檢查的82例患者納入研究，按隨機雙盲法分為兩組，各41例。對照組采用丙泊酚麻醉，研究組采用丙泊酚聯合艾司氯胺酮麻醉。比較兩組麻醉效果、呼吸循環功能、認知功能及不良反應。結果：研究組麻醉效果明顯優于對照組（P<0.05）。T、T時，兩組呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;T時，兩組RR、SpO、MAP、HR較T1時均有不同程度下降（P<0.05），研究組RR、SpO、MAP、HR均高于對照組（P<0.05）。麻醉后1、6、12 h，研究組簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分均高于對照組（P<0.05）。兩組不良反應發生率相比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：丙泊酚聯合艾司氯胺酮在無痛胃腸鏡檢查中應用效果和安全性好，可以有效保持患者呼吸循環功能的穩定，可能會降低術后認知功能障礙的發生率，具有臨床推廣意義。

【關鍵詞】 艾司氯胺酮 丙泊酚 無痛胃腸鏡檢查 呼吸循環 認知功能

Effect of Propofol Combined with Esketamine in Painless Gastroenteroscopy/CHEN Shenglan， ZHU Xiang， ZHAO Jiangfeng， ZHAI Xiaoqiang， LIU Hua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： 0-077

[Abstract] Objective： To observe the effect of Propofol combined with Esketamine in painless gastroenteroscopy. Method： Using prospective research methods， 82 patients who underwent painless gastrointestinal endoscopy in Department of Anesthesiology， Dongtai Hospital Affiliated to Nantong University from June 2020 to March 2021 were included in the study， and were divided into two groups according to a randomized double-blind method， with 41 cases in each group. The control group was anesthetized with Propofol， and the study group was anesthetized with Propofol combined with Esketamine. The anesthesia effect， respiratory and circulatory function， cognitive function and adverse reactions of the two groups were compared. Result： The anesthesia effect of the study group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. At T， T， the differences in respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO）， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） between the two groups were not statistically significant （P>0.05）; at T， the RR， SpO， MAP， and HR of the two groups were decreased to varying degrees compared with those at T （P<0.05）. RR， SpO， MAP and HR in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. 1， 6 and 12 h after anesthesia， the MMSE scores of the study group were all higher than those of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Propofol combined with Esketamine has a good application effect in painless gastrointestinal endoscopy， can effectively maintain the stability of the patient’s respiratory and circulatory function， and will not increase the occurrence of cognitive dysfunction， has good safety， and has clinical promotion significance.

[Key words] Esketamine Propofol Painless gastroscopy Respiratory circulation Cognitive function

First-author’s address： Dongtai Hospital Affiliated to Nantong University， Dongtai 224200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.019

隨著麻醉技術的不斷發展，無痛胃腸鏡由于有效改善患者不適感及疼痛感，受到一致好評，已在臨床廣泛開展[1-3]。由于無痛胃腸鏡檢查時間較短，所以對麻醉藥物選擇有較高要求，丙泊酚是無痛胃腸鏡檢查常用的麻醉藥物，具有見效快、蘇醒迅速等優點[4-5]。艾司氯胺酮是等量R-氯胺酮和S-氯胺酮的外消旋混合物，美國和歐洲在2019年批準生產鼻噴霧劑，用于治療難治性抑郁癥[6]。艾斯氯胺酮與阿片μ受體、門冬氨酸受體的親和力高，具有更強的鎮痛效力，相同的麻醉效果其劑量僅為消旋氯胺酮的一半[7]，但目前臨床上關于丙泊酚聯合艾司氯胺酮在無痛胃腸鏡檢查中的應用鮮有報道。鑒于此，本研究總結丙泊酚聯合艾司氯胺酮在無痛胃腸鏡檢查中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，將2020年6月-2021年3月在南通大學附屬東臺醫院麻醉科接受無痛胃腸鏡檢查的82例患者納入研究，按隨機雙盲法分為兩組，各41例。納入標準：符合胃腸鏡檢查適應證者;年齡18～70歲者;美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級者;依從性良好者。排除標準：對丙泊酚、艾司氯胺酮等藥物過敏者;嚴重肝腎功能異常者;妊娠期及哺乳期婦女;嚴重心肺疾病患者;嚴重精神功能障礙者;凝血功能障礙者;高血壓患者。本研究經院內倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2 方法 兩組患者在檢查前均禁食8 h，禁飲4 h。入室后，常規建立靜脈通路，給予鼻導管吸氧，密切監測患者生命體征。對照組給予2 mg/kg丙泊酚（生產廠家：北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批準文號：國藥準字J20160089，規格：10 mL︰100 mg）進行麻醉誘導，靜脈緩慢推注，15 min內推注完畢。研究組給予2 mg/kg丙泊酚聯合0.5 mg/kg艾司氯胺酮（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20193336，規格：2 mL︰100 mg）進行麻醉誘導，靜脈緩慢推注，10 min內推注完畢。待患者睫毛反射消失及意識反應消失后進行胃腸鏡檢查。術中若患者頭或肢體微動時追加1 mg/kg丙泊酚。兩組胃腸鏡檢查均由同一醫生進行操作，胃腸鏡型號相同。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）麻醉效果。記錄兩組麻醉誘導時間、蘇醒時間及定向力恢復時間。（2）呼吸循環功能。分別于麻醉前（T）、麻醉中（T）、麻醉后（T）記錄兩組患者呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化情況。（3）認知功能。分別于麻醉后1、6、12 h采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）對兩組患者認知功能進行評估，該量表包括語言能力、記憶、理解和注意等5個維度，總分30分，其中27～30分為正常，<27分為存在認知功能障礙，且分數越低認知功能障礙越嚴重[8]。（4）不良反應。統計兩組惡心嘔吐、譫妄、心動過緩、呼吸抑制等發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件，計量資料（年齡、BMI、麻醉效果、呼吸循環功能指標及MMSE評分）以（x±s）表示，組間與組內比較分別采用獨立樣本與配對t檢驗;計數資料（性別、ASA分級、不良反應）用率（%）表示，采用χ檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、ASA分級、體重指數（BMI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組麻醉效果比較 研究組麻醉效果明顯優于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組呼吸循環功能比較 T、T時，兩組RR、SpO、MAP、HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;T2時，兩組RR、SpO2、MAP、HR均較T1時有不同程度下降（P<0.05），而研究組RR、SpO、MAP、HR均高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組認知功能比較 麻醉前，兩組MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;麻醉后1、6、12 h，研究組MMSE評分均高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應發生率相比，差異無統計學意義（χ=0.180，P=0.672），見表5。

3 討論

由于無痛胃腸鏡檢查大多在門診開展，操作時間較短，因此需要選擇快速、短效、安全的麻醉藥物[9]。丙泊酚是一種新型烷基酚類快速、短效靜脈麻醉藥物，可通過增強大腦皮層γ-氨基丁酸神經元對多巴胺神經元的調控作用，發揮麻醉作用[10]。艾司氯胺酮通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體產生鎮靜、鎮痛作用[11]，本研究中丙泊酚聯合艾司氯胺酮進行麻醉，較單純使用丙泊酚患者麻醉誘導時間和蘇醒時間均明顯縮短，可能由于兩藥通過不同途徑產生協同作用的結果。

麻醉藥物對患者呼吸循環功能具有一定影響，夏述蘋等[12]報道，無痛胃腸鏡檢查麻醉過程中，患者HR、RR等明顯下降，因此選擇合適的麻醉方案有利于減輕圍手術期風險。丙泊酚對呼吸具有一定程度抑制作用，研究發現，經皮射頻消融術（RFA）患者在使用丙泊酚后，其潮氣量標準偏差和潮氣末二氧化碳水平呈時間依賴性顯著升高[13]。此外，丙泊酚對循環系統也有一定程度抑制作用，可以減少心排出量，降低動脈壓，如單獨使用增加劑量，會加重對呼吸、循環的抑制作用[14-15]。本研究中兩組患者RR、SpO、MAP、HR均有不同程度下降，而加用艾司氯胺酮后，較單純使用丙泊酚有明顯好轉，表明艾司氯胺酮可減輕術中丙泊酚對呼吸、循環功能的抑制，可有效減輕患者圍手術期風險。分析原因可能與艾司氯胺酮輕度興奮交感神經有關[16]。

臨床發現，神經炎癥加重、強烈的氧化應激是術后認知功能障礙（POCD）發生的重要機制，創傷、手術和感染后，臨床上經常觀察到神經炎癥的存在，丙泊酚雖具有抗炎作用，但通過下調cAMP反應元件結合信號損害空間識別記憶，因此丙泊酚的神經毒性值得考慮[17]。艾司氯胺酮預防性使用對炎癥誘導的應激感受的表型具有保護作用，受試者靜脈注射艾司氯胺酮，引起的嗜睡和即時回憶、順行性遺忘、初級記憶保留、短期存儲容量和智商的下降更少[18]。艾司氯胺酮在多種炎癥性疾病模型中產生有益作用，其預處理可顯著減輕脂多糖（LPS）引起中樞和全身炎癥以及認知障礙，可能是譫妄的預防藥物。艾司氯胺酮可以通過激活腦內腦源性神經營養因子-酪氨酸受體激酶B（BDNF-TrkB）信號來改善苯環己哌啶（PCP）誘導的認知缺陷，可能是治療精神分裂癥患者認知障礙的潛在藥物[19]。MMSE是最著名和最常用的短期篩查工具，用于提供臨床、研究和社區環境中認知障礙的總體測量[20]。本研究中發現，單純使用丙泊酚術后MMSE評分和定向力恢復時間較加用艾司氯胺酮明顯降低和延長，表明單純使用丙泊酚可能會提高POCD發生的風險，加用艾司氯胺酮可能通過降低全身炎癥、氧化應激降低POCD的發生率。

綜上所述，丙泊酚聯合艾司氯胺酮在無痛胃腸鏡檢查中應用效果和安全性好，可以有效保持患者呼吸循環功能的穩定，可能會降低POCD的發生率，具有臨床推廣意義。

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（收稿日期：2022-01-18） （本文編輯：占匯娟）