超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合全麻對肺癌患者術(shù)后免疫應(yīng)答及認(rèn)知功能障礙的影響

齊定武 周芬芬 曾偉平 郭佳瑜

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合全麻對肺癌手術(shù)患者術(shù)后免疫應(yīng)答及認(rèn)知功能障礙的影響。方法：選取2019年3月-2021年3月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院收治的86例肺癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組43例。兩組均進(jìn)行肺癌手術(shù)，對照組予以全麻，觀察組行超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合全麻。比較兩組免疫應(yīng)答指標(biāo)水平、術(shù)后疼痛程度、認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后3、6 d，觀察組CD3+、CD4+、CD8+均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6、12、24、48 h，觀察組疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.65%和4.65%，均低于對照組的23.26%和20.93%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在肺癌手術(shù)患者中采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合全麻利于改善免疫應(yīng)答，緩解術(shù)后疼痛，減少認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肺癌 超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯 全麻 免疫應(yīng)答 認(rèn)知功能

The Effect of Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block Combined with General Anesthesia on Postoperative Immune Response and Cognitive Dysfunction in Patients with Lung Cancer/QI Dingwu， ZHOU Fenfen， ZENG Weiping， GUO Jiayu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： -147

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral block combined with general anesthesia on postoperative immune response and cognitive dysfunction in patients with lung cancer surgery. Method： A total of 86 lung cancer patients admitted to Ji’an Hospital of Shanghai Dongfang Hospital from March 2019 to March 2021 were selected， they were divided into control group and observation group according to random number table method， with 43 patients in each group. Lung cancer surgery was performed in both groups， general anesthesia was performed in the control group， and ultrasound-guided thoracic paravertebral block combined with general anesthesia was performed in the observation group. The levels of immune response indexes， postoperative pain， cognitive dysfunction and adverse reactions were compared between two groups. Result： 3 and 6 d after surgery， CD3+， CD4+ and CD8+ in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6， 12， 24， 48 h after surgery， the pain scores in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of cognitive dysfunction and adverse reactions in the observation group was 4.65% and 4.65%， respectively， which were lower than 23.26% and 20.93% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The use of ultrasound-guided thoracic paravertebral block combined with general anesthesia in patients with lung cancer surgery is beneficial to improve immune response， relieve postoperative pain， reduce cognitive dysfunction and adverse reactions， and is worthy of clinical application.

[Key words] Lung cancer Ultrasound-guided thoracic paravertebral block General anesthesia Immune response Cognitive function

First-author’s address： Ji’an Hospital of Shanghai Dongfang Hospital， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.035

肺癌為常見惡性病變，臨床治療以手術(shù)為主。近些年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，肺癌根治術(shù)逐漸向微創(chuàng)發(fā)展，但術(shù)中操作仍會引起劇烈疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)出現(xiàn)波動，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響術(shù)后恢復(fù)[1-2]。相關(guān)研究顯示，圍術(shù)期麻醉質(zhì)量、鎮(zhèn)痛效果將直接影響肺癌手術(shù)患者術(shù)后免疫應(yīng)答、恢復(fù)情況及認(rèn)知功能，實施有效的麻醉管理有重要意義[3]。肺癌手術(shù)常在全麻下開展，能夠滿足鎮(zhèn)痛需求，但無法完全阻斷外周傷害性刺激，傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)后仍會引起應(yīng)激，且全麻中為獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，阿片類藥物用量較大，影響手術(shù)安全性[4]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯是近些年興起的區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)，可實時、直觀的觀察麻醉藥物擴(kuò)散情況[5-6]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合全麻對肺癌手術(shù)患者術(shù)后免疫應(yīng)答及認(rèn)知功能障礙的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2021年3月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院收治的86例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理確診為肺癌;（2）滿足手術(shù)指征，首次進(jìn)行肺癌根治術(shù)治療;（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已進(jìn)行放化療;（2）對本研究所用藥物過敏;（3）近3個月內(nèi)有胸腹部手術(shù)史;（4）合并其他惡性病變;（5）患者術(shù)前存在認(rèn)知障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征。對照組予以全麻，首先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：0.4 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20205068，規(guī)格：2 mL︰10 μg）+1 mg/kg羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：峨眉山通惠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183304，規(guī)格：2.5 mL︰25 mg）+5 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 mL︰1.0 g），起效后進(jìn)行氣管插管、單側(cè)肺通氣，術(shù)中麻醉維持使用舒芬太尼與丙泊酚，具體劑量應(yīng)根據(jù)患者實際情況而定。在對照組基礎(chǔ)上，觀察組使用超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯：患者取健側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下于T4～5棘突處做穿刺點(diǎn)，使用22號穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺至橫突后再退出，調(diào)整針尖角度跨過橫突，持續(xù)推入達(dá)到椎旁間隙，回抽無血后，注入5 mL配置成0.375%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203107，規(guī)格：10 mL︰100 mg），之后進(jìn)行全麻操作。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)前和術(shù)后3、6 d的免疫應(yīng)答指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD8+水平，取兩組空腹靜脈血4 mL，使用流式細(xì)胞儀檢測。（2）比較兩組術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛評分。使用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，總分10分，分值越高疼痛越劇烈[7]。（3）比較兩組認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后使用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估，總分30分，<27分即為認(rèn)知功能障礙[8]。不良反應(yīng)包括嗜睡、惡心嘔吐、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男28例，女15例;年齡53～82歲，平均（64.79±3.95）歲;體重42～82 kg，平均（70.04±3.58）kg;ASA分級：28例Ⅰ級，15例Ⅱ級。對照組男26例，女17例;年齡53～81歲，平均（64.46±3.89）歲;體重42～84 kg，平均（70.31±3.47）kg;ASA分級：27例Ⅰ級，16例Ⅱ級。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組免疫指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6 d，觀察組CD3+、CD4+、CD8+均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組疼痛程度比較 術(shù)后6、12、24、48 h，觀察組疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)發(fā)生情況比

較 觀察組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.65%和4.65%，均低于對照組的23.26%和20.93%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

見表3。

3 討論

肺癌發(fā)病率較高，常見于中老年人群，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與環(huán)境、病毒性肝炎、肝硬化等多種因素相關(guān)。肺癌病情進(jìn)展快速，若未進(jìn)行有效治療，將威脅患者生命安全[9]。目前臨床治療肺癌常用方法包括放化療、手術(shù)治療等，放化療能夠控制患者病情，但治療時間長、毒副反應(yīng)嚴(yán)重，治療存在一定局限性。手術(shù)能夠有效切除病變組織，術(shù)后予以輔助治療，臨床癥狀改善更加明顯，可延長患者生存時間，改善預(yù)后[10-11]。手術(shù)治療肺癌效果確切，尤其是微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但為保證手術(shù)順利進(jìn)行，對麻醉要求較高[10-11]。

肺癌手術(shù)最常用的麻醉方法為全麻，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛完全，能夠滿足手術(shù)需求，但全麻中多使用阿片類藥物，易產(chǎn)生呼吸抑制，引發(fā)嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。另外單純使用全麻需大量使用才能達(dá)到完全鎮(zhèn)痛，而疾病、手術(shù)操作及大劑量使用麻醉藥物等均會對患者免疫功能造成損害，產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)，加重免疫應(yīng)答紊亂[12-13]。T細(xì)胞為重要的免疫指標(biāo)，能夠介導(dǎo)免疫應(yīng)答，監(jiān)測其指標(biāo)水平變化能夠反映機(jī)體免疫應(yīng)答狀態(tài)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6 d，觀察組CD3+、CD4+、CD8+均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6、12、24、48 h，觀察組疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.65%和4.65%，均低于對照組的23.26%和20.93%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明在肺癌手術(shù)患者中采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯聯(lián)合全麻利于改善患者免疫應(yīng)答，減輕術(shù)后疼痛，降低認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)發(fā)生率。其原因為胸椎旁阻滯是將麻醉藥物注入椎間孔旁的脊神經(jīng)旁，對交感神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)進(jìn)行阻滯，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，適用于多種開胸手術(shù)[16-17]。椎間孔的脊神經(jīng)前后支均含有運(yùn)動、感覺神經(jīng)，可與交感神經(jīng)鏈結(jié)合，若在此間注射局麻藥物，可阻滯鄰近多個運(yùn)動、感覺、交感神經(jīng)，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[18-19]。隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，胸椎旁阻滯在超聲監(jiān)測下進(jìn)行穿刺更加準(zhǔn)確，實時觀察麻醉藥物分散情況，避免盲目穿刺造成的意外傷害。胸椎旁阻滯聯(lián)合全麻能夠改善機(jī)體免疫應(yīng)答，減少不良反應(yīng)發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛，應(yīng)用價值較高[20]。

綜上所述，與單純?nèi)橄啾龋诜伟┦中g(shù)患者中加用超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯效果更佳，利于改善患者免疫應(yīng)答，緩解術(shù)后疼痛，降低認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-09-10） （本文編輯：張明瀾）