昂丹司瓊靜注聯(lián)合超聲針灸內關穴對腹腔鏡全子宮切除術患者術后惡心嘔吐及血漿胃泌素濃度的影響

華靜，彭永保，孫楊，周群

江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006

術后惡心嘔吐（PONV）作為婦科腹腔鏡手術全身麻醉術后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達20%～50%［1］，而腹腔鏡全子宮切除手術因其手術時間較普通婦科腹腔鏡手術時間更長，PONV 發(fā)生率更高，嚴重的患者可出現(xiàn)血流動力學異常波動、煩躁不安、傷口撕裂、切口疝形成、返流誤吸，可使得患者住院的時間延長，增加醫(yī)療費用［2］。昂丹司瓊是一種強效、高選擇性的5-HT3 受體拮抗劑［3］，具有止吐作用，在體內的清除半衰期為3.5～4.5 h，主要是阻斷中樞后區(qū)和外周小腸壁內神經叢的5-HT3 受體介導的嘔吐反應［4］，從而抑制嘔吐反射的發(fā)生。中醫(yī)理論認為嘔吐是由于胃失和氣、胃氣上逆所致，內關穴作為目前公認的用于治療PONV 的中醫(yī)穴位，已經有多項臨床研究證實穴位刺激有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和止吐的作用［5］。同時，現(xiàn)代醫(yī)學也證實超聲作用于生物組織可產生一定的熱效應、機械效應和觸變效應，通過超聲針灸內關穴發(fā)揮止吐作用，有效延續(xù)昂丹司瓊在清除半衰期之后的止吐效果，達到更長時間抑制惡心嘔吐的作用。因此本研究采用靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內關穴的方法，研究二者對腹腔鏡全子宮切除手術患者術后惡心嘔吐的影響及對血漿胃泌素（GAS）濃度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月至3 月江西省婦幼保健院收治的80 例擬行腹腔鏡全子宮切除手術患者作為研究對象，納入標準：年齡范圍40～60 歲，體質量指數(shù)（BMI）范圍19～36 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：既往合并有心、肝、腎等重要臟器疾病、有暈動癥病史患者及不愿意合作患者。退出標準：手術時長≥3 h；術中中轉開腹；違背用藥方案。采用隨機數(shù)字表法分為研究組40 例，對照組40 例。兩組患者一般資料比較，年齡、身高、體重及手術時長，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經過患者或近親屬同意，了解并簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學倫理原則要求。

1.2 方法

所有患者手術前均禁食12 h，完善術前準備后入手術室，常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SPO2），無創(chuàng)血壓（NIBP），心率（HR），心電圖（ECG）。研究組于全身麻醉誘導前半小時，于右側前臂腕部正中位置，腕橫紋上2 寸處，橈側腕屈肌和掌長肌之間取內關穴［4］行超聲針灸，所有患者由同一名醫(yī)師操作完成，并于全身麻醉結束前半小時靜脈注射鹽酸昂丹司瓊注射液4 mg（齊魯制藥有限公司，國藥準字H10970065，規(guī)格：2 mL∶4 mg）。對照組僅于全身麻醉結束前半小時靜脈注射生理鹽水4 mL（江西科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H10983065，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）。兩組患者麻醉誘導，依次給予咪達唑侖注射液0.03 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.6 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨注射液0.2 mg/kg，全身麻醉氣管插管后接麻醉機行機械通氣，調整呼吸參數(shù)，使呼末二氧化碳分壓維持在35～50 之間，并持續(xù)泵注丙泊酚乳狀注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼，間斷追加舒芬太尼和苯磺酸順式阿曲庫銨，術中當收縮壓小于90 mm Hg 或下降大于或等于基礎值的20%時認為出現(xiàn)低血壓，加快輸液并靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液6 mg，當心率低于50 次/分時認為出現(xiàn)竇性心動過緩，靜脈注射硫酸阿托品注射液0.4 mg，術中常規(guī)行麻醉深度監(jiān)測，維持BIS值40～60 之間。術后送麻醉恢復室蘇醒并拔除氣管導管。所有患者都配置同樣藥品劑量的靜脈鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼1 μg/kg+酮咯酸氨丁三醇注射液3 mg/kg+氯化鈉注射液進行術后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

在未行針灸麻醉前半小時（T1）、手術結束即刻（T2）、術后12 h（T3）、術后24 h（T4）四個時間點采集靜脈血液樣本，立即在4 ℃下3 000 r/min進行離心15 min，分離血漿樣品，分離的血漿樣品采用ELISA 法測定血漿GAS 濃度。同時分別記錄兩組患者術后2 h、2～6 h、6～12 h 及12～24 h 發(fā)生惡心嘔吐的情況。觀察住院期間兩組患者切口恢復情況，對發(fā)生了切口崩裂、切口感染、切口愈合不良等情況均要做詳細記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者的身高、體重、年齡和手術時長，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

2.2 血漿GAS 濃度比較

比較兩組患者不同時刻的GAS 濃度。組內比較，與同組T1 時刻比較，兩組T2、T3、T4 時刻的血漿GAS 濃度顯著增加（P＜0.05）；組間比較中，與對照組相同時刻比較，研究組T2、T3 時刻的血漿GAS 濃度更低（P＜0.05），其余時刻兩組GAS 濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時刻血漿GAS水平的組間比較（） pg/mL

表2 兩組患者不同時刻血漿GAS水平的組間比較（） pg/mL

注：同組之間，T2與T1比較，t=-52.487，P＜0.05；T3與T1比較，t=-34.632，P＜0.05；T4與T1比較，t=-23.449，P＜0.05。

2.3 兩組患者發(fā)生PONV 情況及術后恢復情況。

研究組在術后2 h、2～6 h 發(fā)生PONV 率較對照組顯著降低（P＜0.05），其余時段差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。兩組患者在住院期間切口恢復良好，均無切口崩裂、切口感染、切口愈合不良的情況發(fā)生。

表3 兩組患者不同時間點PONV發(fā)生情況的比較［例（%）］

3 討論

腹腔鏡全子宮切除手術的手術時間比普通婦科腹腔鏡手術時間更長，需要長時間的CO2氣腹，手術操作可導致更多的牽拉反應，也因此更容易發(fā)生PONV。腹腔鏡全子宮切除手術需要建立CO2氣腹，使胃腸道血管受壓，刺激胃腸道嗜鉻細胞大量釋放5-HT3 及胃腸道黏膜下5-HT3 受體激活迷走神經傳入支，觸發(fā)嘔吐反射［6］。同時，CO2氣腹可激活胃腸道的機械感受器，而CO2氣腹又引起酸中毒和高碳酸血癥，從而激活胃腸道的化學感受器，二者作用共同導致了血漿GAS 的釋放，血漿GAS 可刺激胃酸分泌，誘發(fā)胃電節(jié)律異常，進而引發(fā)惡心嘔吐等胃腸道反應［7］。

昂丹司瓊作為高選擇性5-HT3 受體拮抗劑，在大腦中主要作用于腦內5-HT3 受體密集區(qū)孤束核、后極區(qū)及化學催吐區(qū)［8］，控制惡心嘔吐的發(fā)生；同時該藥物可阻斷迷走傳入神經向消化道5-HT3 受體和中樞神經系統(tǒng)化學感受器傳遞嘔吐刺激，進而阻斷了因5-HT3 受體激動所致的迷走神經興奮導致的嘔吐反射。另一方面，昂丹司瓊可以抑制因迷走神經興奮所引發(fā)的在第四腦室右支區(qū)5-HT3 的大量釋放，二者聯(lián)合作用，起到中樞和外周雙重止吐的作用［9］。中醫(yī)認為內關穴是目前用于治療PONV 的標準穴位，內關穴是手厥陰心包經，具有調節(jié)三焦平衡，養(yǎng)心、通絡、止痛及調理胃腸道的功效，可用于治療惡心嘔吐，緩解胃酸脹氣［10-11］。超聲針灸內關穴可促進胃腸道的蠕動，減少胃內氣體反流，進而保護了胃腸道黏膜，同時又可提高去甲腎上腺素能纖維的活性，并且通過直接作用于延髓的化學嘔吐中樞，促進β-內啡肽、神經介質的釋放，刺激膈下迷走神經，下調神經興奮性，減輕膈肌痙攣，從而可起到止嘔的作用［12-14］。

本研究采用靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內關穴的方法，既發(fā)揮了昂丹司瓊的強效止吐作用，又延長了其作用時間。已知昂丹司瓊的清除半衰期為3.5～4.5 h，本次研究兩組患者在全身麻醉CO2氣腹后，其血漿GAS 水平均顯著增高，但在手術結束即刻及術后12 h 內研究組的血漿GAS 水平顯著低于對照組，這提示靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內關穴可顯著抑制GAS 過度釋放，同時研究組在術后6 h 內的PONV 發(fā)生率更低。

綜上所述，靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內關穴可顯著減少腹腔鏡全子宮切除手術患者術后PONV 的發(fā)生，減少GAS 過度釋放。昂丹司瓊作為止吐的經典用藥具有不可替代的作用，同時聯(lián)合超聲針灸內關穴可以顯著延長其作用時間，療效確切，安全經濟，值得推廣應用。