酮咯酸氨丁三醇聯合布托啡諾用于婦科腹腔鏡手術后患者的鎮痛效果

姚宏順

南豐縣人民醫院，江西 南豐 344500

近年來，隨著微創技術的不斷提升，婦科腹腔鏡手術逐漸成為臨床治療各種婦科疾病的首選方式，其特點有創傷小、恢復快、住院時間短等，婦科腹腔鏡手術通常是在患者全身麻醉的狀態下進行的，手術結束后患者會產生不同程度的疼痛。此外在婦科腹腔鏡手術過程中建立的二氧化碳氣腹會嚴重影響患者的中樞神經系統，術后導致患者早期認知功能受到損傷，延緩患者預后恢復［1］。因此使用安全有效的鎮痛藥物對行婦科腹腔鏡手術患者至關重要。具有能減少前列腺素合成、抑制外周疼痛作用的酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎藥，可降低痛覺神經對內源性炎性因子的反應，在急性疼痛短期治療中被廣泛應用，鎮痛效果較好［2］。阿片類藥物是臨床上婦科腹腔鏡手術常使用的鎮痛藥物，混合型阿片受體激動拮抗藥酒石酸布托啡諾代謝產物能刺激中樞神經系統中K 受體，達到鎮痛、鎮靜的目的，其不僅副作用小、起效快，且鎮痛作用是嗎啡的5～8 倍；此外，酒石酸布托啡諾引起呼吸抑制、胃腸道功能紊亂等不良反應的概率很少，且鎮痛作用良好，能提高患者的順應性，降低患者的疼痛感［3］。目前，酒石酸布托啡諾聯合酮咯酸氨丁三醇對婦科腹腔鏡手術患者進行鎮痛的相關研究很少，基于此，本研究旨在探究患者使用酒石酸布托啡諾聯合酮咯酸氨丁三醇的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對象為婦科腹腔鏡手術患者，選例地點、時間分別為南豐縣人民醫院、2019 年1 月至2021 年12 月，將樣本（60 例患者）分為對照組和觀察組，分組方式為隨機數字表法。對照組（30 例）臨床一般資料：年齡范圍36～56 歲，年齡（47.71±3.82）歲；體質量指數范圍20～26 kg/m2，體質量指數（23.42±1.13）kg/m2；I 級患者19 例、II級患者11 例；疾病類型：子宮肌瘤15 例，卵巢囊腫15 例。觀察組（30 例）臨床一般資料：年齡范圍34～57 歲，年齡（47.67±3.52）歲；體質量指數范圍21～25 kg/m2，體質量指數（23.61±1.43）kg/m2；I級患者17 例、II 級患者13 例；疾病類型：子宮肌瘤14 例，卵巢囊腫16 例。依據美國醫師協會麻醉（ASA）分級方式對患者進行分級。上述兩組患者臨床一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。此次研究的實施已通過南豐縣人民醫院醫學倫理委員會的批準。所有患者及近親屬已詳細了解本次研究可能產生的收益及風險。

1.2 納排標準

納入標準：（1）符合腹腔鏡手術指征者；（2）認知功能正常者。排除標準：（1）對研究所用藥物過敏者；（2）長期酗酒者；（3）凝血功能障礙者；（4）長期服用阿片類或其他鎮痛藥物者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉誘導與維持手術前患者行常規檢查，且患者在術前8 h 禁食和術前4 h 禁飲。待患者進入手術室后，首先對患者的生命體征進行檢測，隨后對患者實施靜脈通路，對患者進行麻醉誘導，使用的藥物包括注射用鹽酸舒芬太尼、注射用苯磺順阿曲庫銨和丙泊酚乳狀注射液各0.2 mg/kg，對患者進行靜脈注射，達到麻醉誘導的目的。待患者肌肉充分放松后，插入內徑為6.5 mm 的氣管導管，對患者進行機械通氣，并進行容量控制，維持呼氣末CO2分壓在4.655～5.320 kPa 之間，維持呼吸頻率13 次/min 左右，潮氣量控制在6～8 mL/kg。術中靜脈持續泵注瑞芬太尼和吸入七氟烷，間接對患者使用苯磺順阿曲庫銨，以進行麻醉維持，為維持患者平穩狀態，需在術中參照患者心率和血壓，對瑞芬太尼泵速度和七氟烷吸入濃度進行調整。若患者心率＜45 次/min 時，可對患者使用硫酸阿托品注射液0.3 mg，進行靜脈注射。對患者實施自控靜脈鎮痛（PCIA）連接要在手術結束前30 min，當患者自主呼吸恢復且麻醉效果消失，完全清醒后，將氣管導管拔除，在麻醉后監測治療室對患者進行觀察。

1.3.2 用于鎮痛泵的藥物對照組患者接受10 mg酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20143106，規格：2 mL∶4 mg）鎮痛。觀察組患者接受酮咯酸氨丁三醇注射液［永信藥品工業（昆山）股份有限公司，國藥準字H20227057，規格：2 mL∶60 mg］60 mg 和10 mg酒石酸布托啡諾注射液。兩組藥物均溶于100 mL生理鹽水，實施PCIA，并設置參數，包括：鎖定時間為15 min，自控劑量為0.5 mL/次，背景輸注為2 mL/h，負荷劑量為4 mL。給予兩組患者均使用2.5 mg 氟哌利多注射液進行止吐，手術結束后對兩組患者進行24 h 觀察。

1.4 觀察指標

（1）術后兩組患者視覺模擬評分法（VAS）評分［4］、鎮痛藥用量、鎮痛泵按壓次數。評價兩組患者靜息狀態下的疼痛評分，總分為0～10 分，其中0 分代表無痛，10 分表示疼痛感無法忍受。評分越高，疼痛感越劇烈。記錄并比較兩組患者術后24 h 內鎮痛藥總使用量和按壓鎮痛泵次數。（2）兩組患者術后不同時間靜脈使用鎮靜藥的鎮靜水平評定（Ramsay 評分）［5］。采用Ramsay 評分對患者術后即時、1 h、2 h、3 h、8 h 的鎮靜情況進行評價，總分0～6 分，包括：6 分表示深睡，呼喚不醒；5 分表示呼吸反應遲鈍；4 分表示睡眠狀態；3 分表示嗜睡但聽從命令；2 分表示安靜；1 分表示不安煩躁。（3）血清各指標水平。于術前及術后24 h 采集患者靜脈血，離心制備血清（3 500 r/min，10 min），使用放射免疫法對血清P 物質進行檢測，使用高效液相色譜法對血清五羥色胺（5-HT）進行檢測、使用酶聯免疫吸附試驗法對神經生長因子（NGF）、白細胞介素-6（IL-6）進行檢測，使用的試劑盒均來自上海酶研生物科技有限公司。（4）兩組患者不良反應發生率。記錄并對比術后兩組患者呼吸抑制、低血壓、嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應發生情況，不良反應總發生率=惡心嘔吐發生率+呼吸抑制發生率+皮膚瘙癢發生率+低血壓發生率+嗜睡發生率。（5）兩組患者鎮痛效果滿意度。評價兩組患者鎮痛效果滿意度方式為使用鎮痛效果滿意度調查量表［6］，總分10 分，得分10 分為非常不滿意，5 分＜得分＜10分為不滿意，3 分≤得分≤5 分為較滿意，得分＜3分為非常滿意，總滿意度=非常滿意度+較滿意度。

1.5 統計學方法

統計學軟件工具為SPSS 22.0，計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，使用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS 評分、鎮痛藥用量、鎮痛泵按壓次數

術后，觀察組VAS 評分比對照組低，觀察組鎮痛藥用量、鎮痛泵按壓次數少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后VAS評分、鎮痛藥用量、鎮痛泵按壓次數比較（）

表1 兩組患者術后VAS評分、鎮痛藥用量、鎮痛泵按壓次數比較（）

2.2 兩組患者術后不同時間Ramsay 評分

觀察組患者術后即時、1 h、2 h、3 h、8 h Ramsay評分呈先降低再升高再降低趨勢；對照組患者術后即時、1 h、2 h、3 h、8 h Ramsay 評分趨勢為先升高再降低，觀察組比對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后Ramsay評分比較（） 分

表2 兩組患者術后Ramsay評分比較（） 分

2.3 血清各指標水平

術前兩組血清各指標水平無統計學意義（P＞0.05）。相比術前，術后24 h 血清P 物質、5-HT水平呈升高趨勢，且觀察組低于對照組；NGF 水平呈降低趨勢，且觀察組高于對照組；IL-6 水平呈升高趨勢，且觀察組低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清各指標水平比較（）

表3 兩組患者血清各指標水平比較（）

注：與術前相比，aP＜0.05。

2.4 兩組患者不良反應發生率

術后對照組惡心嘔吐發生率為13.33%（4/30），呼吸抑制發生率為3.33%（1/30），皮膚瘙癢發生率為10.00%（3/30），低血壓發生率為6.67%（2/30），嗜睡發生率為10.00%（3/30），總不良反應發生率為43.33%（13/30）。術后觀察組惡心嘔吐發生率為3.33%（1/30），皮膚瘙癢發生率為3.33%（1/30），總不良反應發生率為6.67%（2/30）。對比以上數據，觀察組比對照組低（χ2=0.09，P=0.003）。

2.5 兩組患者鎮痛效果滿意度

術后對照組非常滿意度為23.33%（7/30），較滿意度為43.33%（13/30），不滿意度為13.33%（4/30），非常不滿意度為20.00%（6/30），總滿意率為66.67%（20/30）。術后觀察組非常滿意度為70.00%（21/30），較滿意度為26.67%（8/30），不滿意度為3.33%（1/30），非常不滿意度為0（0/30），總滿意率為96.67%（29/30）。對比以上數據，觀察組高于對照組（χ2=7.12，P=0.008）。

3 討論

婦科腹腔鏡術后易因手術過程中腹壁穿孔、膈肌牽拉等引起疼痛，影響機體內多種臟器功能，術后若未及時對患者進行有效的鎮痛，會使患者中樞和外周痛覺敏感化，進一步發展成為慢性疼痛［7］。因此，對患者實施安全有效的術后鎮痛，對緩解疼痛、降低術后并發癥的發生概率、加快患者術后恢復十分重要。混合型阿片受體激動拮抗藥酒石酸布托啡諾，具有一定的鎮痛作用，但單獨使用效果不佳［8］。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體抗炎藥物的一種，其發揮鎮痛、解熱和抗感染的作用是通過對花生四烯酸轉為血栓素、前列腺素的過程進行阻斷［9］。酒石酸布托啡諾作用在阿片受體中的機制獨特，能迅速降低患者的疼痛感，其對K、δ、μ 受體激動作用強度為25∶4∶1，其代謝產物能對K 阿片肽受體起到激動作用，可對μ 受體起到拮抗和激動雙重作用，對δ 受體作用不明顯，因此除能起到和阿片類藥物同樣的良好鎮痛作用外，具有較少的不良反應，且對腸胃活動的影響減少，降低皮膚瘙癢、平滑肌痙攣、尿潴留等發生概率，軀體依賴性較低［10］。酮咯酸氨丁三醇是通過對前列腺素合成過程進行抑制，從而達到鎮痛目的，其優勢為鎮痛作用強，但抗炎作用較弱，因此二者聯用可對患者的鎮痛效果增強。本研究結果顯示，觀察組VAS 評分比對照組低，觀察組鎮痛藥用量、鎮痛泵按壓次數少于對照組，觀察組術后即時、1 h、2 h、3 h、8 h Ramsay評分及不良反應發生率均比對照組低，觀察組鎮痛效果滿意度高于對照組，表示婦科腹腔鏡手術患者接受酒石酸布托啡諾聯合酮咯酸氨丁三醇鎮痛能顯著提升患者鎮痛效果，維持患者的鎮靜狀態，且可減少鎮痛藥物的使用量，降低患者不良反應發生率，提高患者鎮痛滿意度，這與白明松、范軍朝［11］研究結果相似。

IL-6 屬于急性炎癥損傷細胞因子的一種，NGF為神經細胞生長調節因子的一種，NGF 水平降低會損傷基底前膽堿能神經元功能，使乙酰膽堿合成減少，進而影響患者認知、記憶功能，引發認知功能障礙；P 物質和5-HT 信號在外周或中樞神經介導的重要介質，其水平升高代表機體受到外傷或疼痛刺激［12］。酮咯酸氨丁三醇和酒石酸布托啡諾聯合使用具有強鎮痛作用，充分發揮阿片類藥物與非甾體類藥物鎮痛優勢，主要通過阻斷前列腺素合成過程中環氧化酶（Cox）-1 及Cox-2，減少IL-6、NGF 等釋放，發揮消炎及對中樞、外周雙重鎮痛作用，對機體P 物質和5-HT 進行不斷的抑制，降低其水平，從而起到鎮痛作用［13］。本研究結果顯示，觀察組術后24 h血清P物質、5-HT水平低于對照組；NGF 水平高于對照組；IL-6 水平呈低于對照組，表示婦科腹腔鏡手術患者接受酒石酸布托啡諾結合酮咯酸氨丁三醇鎮痛能減輕對機體的損傷，降低炎性反應，這與馬瑾等［14］研究結果一致。

綜上，酒石酸布托啡諾聯合酮咯酸氨丁三醇應用于婦科腹腔鏡手術中能顯著提升患者的鎮痛效果，減少炎性反應，維持患者的鎮靜狀態，提升滿意度。但本研究亦存在不足，選取樣本較少，可能存在個體差異，未來還需擴大樣本進行更為深入的研究，以期結果更具有信服力。