右美托咪定滴鼻對老年腹腔鏡手術(shù)病人全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響

邱立國 時決振 朱文寧 曹小飛

我國目前已經(jīng)進入老齡化社會，選擇通過全麻手術(shù)治療疾病及緩解癥狀的老年病人比例逐年增高。但老年病人往往伴隨多種基礎(chǔ)疾病，拔管操作誘發(fā)的心血管應(yīng)激反應(yīng)易增加老年病人圍術(shù)期并發(fā)癥風險。大量研究已經(jīng)證實，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能顯著抑制拔管誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮性，降低應(yīng)激反應(yīng)并維持血流動力學平穩(wěn)[1-2]。但靜脈泵注右美托咪定負荷劑量易導致病人出現(xiàn)一過性高血壓以及心動過緩，潛在地增加老年病人圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生風險。經(jīng)鼻腔滴注右美托咪定操作方便，起效平穩(wěn)，近年來廣泛應(yīng)用于預防小兒麻醉前焦慮和術(shù)后躁動[3-4]。本研究擬探討不同劑量右美托咪定滴鼻對老年病人腹腔鏡術(shù)后圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)東海縣人民醫(yī)院倫理委員會同意批準(批準號：20190003)。選取2017年6月至2019年12月于我院擇期行腹腔鏡腎囊腫切除術(shù)的老年病人80例，病人均簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡65～75歲，體質(zhì)量60～75 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(2)術(shù)前診斷為孤立性多房性腎囊腫、腎盂周圍囊腫或腎周假性囊腫的病人。排除標準：(1)合并難治性高血壓；(2)嚴重心動過緩[心率(HR)<50次/min]或心律失常者；(3)合并慢性阻塞性肺疾病、限制性肺通氣功能障礙病人；(4)合并嚴重肝腎功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史。采用隨機數(shù)表法將病人分為對照組、右美托咪定0.5μg/kg滴鼻組(低劑量組)、右美托咪定1μg/kg滴鼻組(中劑量組)、右美托咪定1.5μg/kg滴鼻組(高劑量組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前禁食禁飲，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、HR、SpO2和血壓。病人誘導前予以面罩5 L/min吸氧。麻醉誘導采用咪達唑侖0.06 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼5μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，當病人意識、自主呼吸消失后托下頜輔助通氣，氣管插管后行機械通氣。呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 mL/kg，氧濃度60%，呼吸頻率10～15 次/min，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。麻醉維持：七氟烷1～1.5最低有效肺泡濃度，丙泊酚2～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.25μg/(kg·min)，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值在40～50，根據(jù)術(shù)中情況適量追加順式阿曲庫銨。于手術(shù)結(jié)束前30 min，低劑量組、中劑量組、高劑量組分別經(jīng)鼻滴注右美托咪定0.5μg/kg、1μg/kg和1.5μg/kg，對照組用生理鹽水滴鼻，容量均為2 mL。術(shù)畢待病人神志清楚、自主呼吸潮氣量達到6 mL/kg以上、吞咽反射活躍、肌力Ⅲ～Ⅳ級，SpO2維持在95%以上，即可拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄各組病人性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間。記錄手術(shù)結(jié)束時(T1)、拔管時(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)各組病人HR和平均動脈壓(MAP)。記錄各組病人拔管時間、麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)留觀時間以及T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分：焦慮躁動或不安狀；2分：平靜合作，具有定向力；3分：僅對指令有反應(yīng)；4分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：對刺激無反應(yīng)，呈深睡狀或麻醉狀態(tài))。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 4組病人性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 病人一般資料的比較

2.2 血流動力學比較 與對照組比較，T2～T5時間點低劑量組、中劑量組、高劑量組的MAP和HR明顯降低(P<0.05)；與低劑量組比較，T2～T5時間點中劑量組和高劑量組的HR明顯減慢，T2～T3時間點中劑量組和高劑量組的MAP明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 病人一般生命體征的比較

2.3 術(shù)后恢復指標比較 與高劑量組相比，對照組、低劑量組和中劑量組的術(shù)后拔管時間以及PACU留觀時間均明顯縮短(P<0.05)。拔管后10 min，低劑量組、中劑量組和高劑量組病人Ramsay評分明顯高于對照組；但高劑量組的Ramsay評分明顯高于低劑量組和中劑量組(P<0.05)，且平均Ramsay評分達3.6分。見表3。

表3 病人術(shù)后恢復指標的比較

3 討論

隨著術(shù)后拔管階段麻醉深度的減淺，病人交感神經(jīng)興奮性以及肌肉張力逐步恢復，氣管導管對咽喉部及氣管內(nèi)感受器的刺激易引起機體應(yīng)激反應(yīng)，加之老年病人交感神經(jīng)處于慢性激活狀態(tài)，術(shù)前常合并高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等，對拔管過程中引起的急性心血管反應(yīng)耐受能力較差，拔管應(yīng)激導致的血流動力學劇烈變化可引發(fā)心肌氧供-需失衡，進一步增加心臟負荷。因此，降低和控制圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)對保證老年病人術(shù)后安全至關(guān)重要。

右美托咪定是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，因其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮等特點而被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉或無痛內(nèi)鏡檢查。目前，右美托咪定常用的給藥方式為肌肉或靜脈注射，近年來研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腔或口腔滴注右美托咪定易于經(jīng)黏膜吸收，起效平穩(wěn)，病人耐受度高，并且可以減少靜脈給藥引發(fā)的一過性高血壓、心動過緩等不良反應(yīng)，更適用于術(shù)前無法配合的兒童病人[5-7]。在成人手術(shù)中，叢海濤等[8]研究報道，麻醉誘導前30 min給予右美托咪定1.5μg/kg滴鼻有利于維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，并且不延長術(shù)后蘇醒時間。同樣有研究證實，手術(shù)結(jié)束前給予右美托咪定滴鼻能顯著抑制麻醉拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)，并且不影響病人蘇醒時間[9-10]。

目前鮮有右美托咪定經(jīng)鼻給藥在老年全麻病人圍拔管期應(yīng)用的研究報道，其安全性有待進一步研究。在本項研究中，通過觀察手術(shù)結(jié)束前30 min經(jīng)鼻滴注低、中、高三種劑量右美托咪定對病人圍拔管期血流動力學的影響，探討抑制老年病人拔管期應(yīng)激反應(yīng)的合適滴鼻劑量。本研究結(jié)果提示：與對照組相比，手術(shù)結(jié)束前30 min給予3種劑量右美托咪定滴鼻均能降低MAP和HR，但0.5μg/kg右美托咪定滴鼻不足以完全抑制圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，而1μg/kg和1.5μg/kg抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果相當，圍拔管期血流動力學平穩(wěn)。此外，與對照組相比，0.5μg/kg和1μg/kg滴鼻劑量不影響老年病人的拔管時間和PACU留觀時間，但1.5μg/kg組病人Ramsay評分明顯增高，與術(shù)后拔管時間以及PACU留觀時間延長顯著相關(guān)。上述結(jié)果提示，手術(shù)結(jié)束前給予1.5μg/kg滴鼻劑量盡管可以抑制老年病人拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)，但同時也對病人產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，增加了術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生風險，這可能是導致拔管時間和PACU留觀時間延長的潛在原因。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30 min予以右美托咪定1μg/kg滴鼻可有效抑制老年全麻病人圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，對術(shù)后拔管及PACU停留時間無明顯影響，該給藥方式操作方便，無不良反應(yīng)，適于在臨床推廣應(yīng)用。