老年人常見未分化疾病：咳嗽的流行病學(xué)及診治進(jìn)展

韓蕾 忽新剛

臨床工作中常會(huì)遇到病人各種各樣的以不適為主訴但經(jīng)過檢查后仍無法明確診斷的情況。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者傾向于將此類臨床問題稱為未分化疾病[1]，而國(guó)際上多采用“醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀(medically unexplained physical symptoms，MUPS)”進(jìn)行描述[2]。病人常以軀體不適就診，但針對(duì)癥狀進(jìn)行相關(guān)體格檢查或輔助檢查的結(jié)果卻無法或不足以明確疾病歸屬，或不符合癥狀的嚴(yán)重程度。但這并不意味著這些癥狀是病人臆想出來或偽裝出來的，這些癥狀可能真實(shí)存在，并且影響病人的正常工作和生活。

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，近年來，我國(guó)老齡化程度不斷加深，老年人的健康問題也越發(fā)凸顯出來，這不僅給老年人增添痛苦，更增加了照顧者、家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。有文章報(bào)道，在全科醫(yī)學(xué)科門診就診的疾病中，就診人次最多的前7位疾病是疼痛、胃炎、高血壓、乏力、糖尿病、水腫、消瘦，其中前5位疾病就診人次占總就診人次的40. 88% ，有4種疾病是未分化疾病[1]。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求檢查等15種就診目的約占據(jù)一個(gè)全科診所60%的工作量[1]。因此，了解老年人常見未分化疾病的流行病學(xué)及診治進(jìn)展有利于增進(jìn)臨床醫(yī)生對(duì)老年人常見未分化疾病的了解并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，以減輕個(gè)人、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

本文以咳嗽這一常見癥狀為例探索未分化疾病的流行病學(xué)特征及診斷和治療，同時(shí)概述在全科醫(yī)學(xué)背景下對(duì)未分化疾病進(jìn)行管理的意義、策略及目前存在的不足。

1 未分化疾病的流行病學(xué)情況

未分化疾病的體格檢查和輔助檢查結(jié)果通常無法明確指向某個(gè)疾病，但它們真實(shí)存在且影響病人正常工作與生活。與此同時(shí)，無法找到引起癥狀的根本原因則令病人更加痛苦，進(jìn)而反復(fù)就醫(yī)，重復(fù)檢查，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源，無形中加重了個(gè)人、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。目前關(guān)于未分化疾病的病因及其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為其影響因素包括病人的性別、年齡、心理因素、健康觀、情感狀態(tài)、潛在的人格特征以及對(duì)外界刺激的感受能力等[3]。

1.1 未分化疾病流行病學(xué)情況調(diào)查 一項(xiàng)2002年的研究認(rèn)為,年齡影響了就診目的，與年輕病人相比，老年病人尋求的支持更少，獲得的信息和安慰更少，但接受的檢查和治療更多，這可能是因?yàn)槔夏瓴∪烁鼡?dān)心自己的健康，因此更傾向于尋求檢查和轉(zhuǎn)診。一項(xiàng)20世紀(jì)80年代的調(diào)查發(fā)現(xiàn),41～60歲和60歲以上年齡組的婦女和人群患慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)最高，被醫(yī)生評(píng)估為“疑難病人”的風(fēng)險(xiǎn)最高[4]。

大多數(shù)未分化疾病病人認(rèn)為自身癥狀一定是由身體疾病引起的，并沒有注意到心理因素的影響[5]。病人接受了不成比例的癥狀檢查和治療，這在很大程度上是無效的[6]，這些干預(yù)措施的使用被廣泛歸因于病人認(rèn)為癥狀是由身體疾病引起的，他們因此堅(jiān)持身體干預(yù)，并拒絕心理幫助。

事實(shí)上，初級(jí)保健中，大多數(shù)患有抑郁癥或焦慮癥的人表現(xiàn)出軀體癥狀而不是情緒癥狀[7]。對(duì)于未分化疾病病人所表現(xiàn)出來的各種軀體癥狀，有以下四種方式：(1)作為軀體疾病的伴隨癥狀；(2)作為焦慮、抑郁障礙的常見主訴之一；(3)作為疾病的核心內(nèi)容，即功能性軀體綜合征；(4)作為長(zhǎng)期存在的一種行為方式[8]。這在發(fā)展中國(guó)家尤其明顯，發(fā)展中國(guó)家患有焦慮癥或抑郁癥的人群中，大約2/3的女性和1/4的男性主要表現(xiàn)出身體癥狀，但是多數(shù)未分化疾病病人都沒有意識(shí)到這一點(diǎn)[9]。另一方面，大多數(shù)病人在咨詢期間有意或無意間提供了其存在重要心理社會(huì)問題的明確線索，包括表達(dá)對(duì)診斷不明確的擔(dān)憂，明確提及心理、社會(huì)和壓力方面的問題，但大多數(shù)醫(yī)生無視這些提示，忽視了病人的心理與社會(huì)問題。醫(yī)生們更專注于狹義的治療，這并不能解決病人的擔(dān)憂。一項(xiàng)對(duì)英國(guó)初級(jí)保健醫(yī)生的研究發(fā)現(xiàn)，他們都認(rèn)為未分化疾病是心理痛苦和對(duì)良性軀體癥狀耐受力下降的產(chǎn)物。社會(huì)問題被認(rèn)為是未分化疾病一個(gè)常見的病因，與缺乏對(duì)心理問題的洞察力、將心理健康問題污名化等密切相關(guān)[3]。

1.2 咳嗽的流行病學(xué)特點(diǎn) 咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，通過咳嗽可以清除呼吸道內(nèi)分泌物或異物，是臨床最常見的癥狀之一。咳嗽持續(xù)8周被定義為慢性咳嗽，而急性咳嗽通常持續(xù)3周，持續(xù)3～8周的咳嗽有時(shí)被稱為亞急性咳嗽。慢性咳嗽傳統(tǒng)上被視為一種癥狀，引起慢性咳嗽的常見原因主要有胃食管反流病、哮喘、鼻竇炎、肺部疾病、非哮喘性嗜酸性支氣管炎等，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物以及吸煙等環(huán)境因素同樣可以引起慢性咳嗽。所以,識(shí)別和治療咳嗽的基本病因可以減少或消除咳嗽。

社區(qū)咳嗽患病率估計(jì)為成年人口的2.3%～18%，呼吸科門診的慢性咳嗽患病率為10%～38%[10-11]。一項(xiàng)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，普通人群中慢性咳嗽的患病率為9.6%[11]。相比亞洲(4.4%)和非洲(2.3%)，咳嗽在歐洲(12.7%)、大洋洲(18.1%)和美洲(11.0%)更常見[11]。

咳嗽在吸煙者中比不吸煙者更常見，并且隨著大氣中二氧化氮的年平均濃度、總懸浮顆粒和直徑<10μm的顆粒物的增加，咳嗽的患病率逐漸增加[13]。對(duì)11個(gè)國(guó)家的10 032名病人進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咳嗽在50～70歲最常見，在女性中更常見(66%)[14]。另一份問卷調(diào)查報(bào)告示，咳嗽病人的平均年齡為65歲，73%的病人是女性[15]。咳嗽持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)為6.5年。

一項(xiàng)探索身心健康問題與慢性咳嗽關(guān)系的研究指出，在無呼吸道或限制性呼吸道疾病的人群中，慢性咳嗽伴或不伴咳痰多見于男性、現(xiàn)役吸煙者、年齡在40歲以下和55歲以上的人群，以及有心理障礙的人群[16]。慢性咳嗽在焦慮和失眠、軀體癥狀、社交功能障礙和嚴(yán)重抑郁等情況下更為常見；在未發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病的人群中，慢性咳嗽在男性、當(dāng)前吸煙者、心理障礙程度較高的病人、一般健康狀況較差的人群以及使用ACEI類藥物的人群中更為常見；干咳在老年人中更為普遍，在包括吸煙者在內(nèi)的所有人群中，由痰引起的干咳更常見。

慢性咳嗽同樣與生活質(zhì)量有關(guān)，研究指出慢性咳嗽病人生活質(zhì)量下降，日常生活活動(dòng)中斷[19]。如果能成功治療咳嗽，生活質(zhì)量將會(huì)大大提高。慢性咳嗽也與心理社會(huì)問題有關(guān)，這些問題可能比物質(zhì)上的影響更為明顯[17]。一項(xiàng)關(guān)于慢性咳嗽與抑郁狀態(tài)關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，約有53%的慢性咳嗽病人存在明顯的抑郁癥狀，在表現(xiàn)出抑郁癥狀的人群中，性別差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。到咳嗽專科就診的持續(xù)性咳嗽病人的情緒壓力似乎比健康人群要高。除了更嚴(yán)重的焦慮，持續(xù)性咳嗽病人和成功治療的咳嗽病人在精神障礙方面也有明顯的區(qū)別。咳嗽持續(xù)時(shí)間與焦慮和抑郁都有一定的正相關(guān)，但是年齡和性別似乎與精神疾病的發(fā)生沒有關(guān)系[19]。

2 未分化疾病的診治進(jìn)展

2.1 未分化疾病的診斷情況 不同的醫(yī)師有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使未分化疾病具體化成某一綜合征或診斷實(shí)體，仍然缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Gladman等[20]對(duì)功能性胃腸疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)腸易激綜合征的診斷，37%的咨詢醫(yī)師用Manning診斷標(biāo)準(zhǔn)，40%用Rome診斷標(biāo)準(zhǔn)；在全科醫(yī)師中，相應(yīng)的百分比為11%和3%。大多數(shù)的醫(yī)師做出經(jīng)驗(yàn)性診斷而不用任何診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Nimunan等[21]從未分化疾病漏診的角度發(fā)現(xiàn)，未分化疾病漏診率與精神障礙的漏診率相似，其原因是醫(yī)師怕漏診器質(zhì)性疾病，因而傾向于將病人的癥狀用器質(zhì)性疾病解釋，尤其是老年病人，從而造成未分化疾病的漏診。

對(duì)于某些未分化疾病，有的醫(yī)師會(huì)冠以癔癥的診斷，這種情況在過去的100年內(nèi)更為常見，神經(jīng)病學(xué)家和精神病學(xué)家雖然認(rèn)定這些無法解釋的癥狀是非器質(zhì)性的，他們?cè)诿銖?qiáng)作出癔癥診斷的同時(shí)仍然擔(dān)心可能漏診了一些器質(zhì)性疾病。

如果上述兩種診斷仍無法幫助臨床醫(yī)師得出一個(gè)診斷，Goel等[22]提出一個(gè)具有潛在亞分類的方法。他認(rèn)為描述性的臨床資料如癥狀類型、癥狀經(jīng)過、癥狀持續(xù)時(shí)間、先前就診的方式等就有這種作用。Undeland等[23]也提出當(dāng)不能得出確切診斷時(shí)，醫(yī)師可以給予描述性診斷，例如癥狀性診斷。但未分化疾病的分類和理解受到描述性臨床資料缺乏的限制，還需進(jìn)一步研究。

到目前為止，對(duì)于未分化疾病還沒有一個(gè)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，很多臨床醫(yī)生和研究者使用 《心理障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》 (DSM-IV) 對(duì)未分化疾病進(jìn)行診斷，而在實(shí)際應(yīng)用中有相當(dāng)一部分未分化疾病病人因不符合這一診斷標(biāo)準(zhǔn)而造成漏診[24]。現(xiàn)在認(rèn)為未分化疾病的診斷應(yīng)采用排除法，包括以下三點(diǎn)：(1)病人的軀體癥狀無法用其他器質(zhì)性疾病或精神障礙進(jìn)行充分解釋；(2)這些癥狀不是由人為性障礙或詐病造成的；(3)癥狀給病人的生命活動(dòng)或社會(huì)功能帶來嚴(yán)重的損害。

有研究提出了一種新的分類方法，將未分化疾病的所有疾病譜作為一個(gè)單一的分類，這其中包括癥狀的嚴(yán)重性、持續(xù)時(shí)間和合并癥，從而能夠在癥狀的每一個(gè)嚴(yán)重等級(jí)上做出診斷[25]，不過其有效性有待進(jìn)一步商榷。

2.2 未分化疾病的治療情況 多數(shù)未分化疾病呈暫時(shí)性發(fā)作且經(jīng)簡(jiǎn)單對(duì)癥治療效果良好，但部分未分化疾病癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且經(jīng)多次或反復(fù)檢查仍無法確診，經(jīng)驗(yàn)性或?qū)ΠY治療效果不明顯，病人常反復(fù)在綜合性醫(yī)院各科室之間就診，而大量、價(jià)格昂貴的檢查除造成過量醫(yī)療資源耗費(fèi)外，還會(huì)加重病人焦慮，造成醫(yī)患矛盾激化并導(dǎo)致一系列醫(yī)療及社會(huì)問題[26]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查顯示，42% 的未分化疾病病人就診次數(shù)超過 12 次，且75%的未分化疾病病人認(rèn)為其癥狀沒有被確診[27]。

在處理未分化疾病時(shí)，醫(yī)生和病人有各自的理解。醫(yī)生傾向于通過對(duì)癥治療來應(yīng)對(duì)。病人通過提供額外的信息或替代診斷，并通過強(qiáng)調(diào)先前治療的無效性，間接質(zhì)疑醫(yī)生的治療重點(diǎn)和管理。未分化疾病應(yīng)定期預(yù)約就診，每次就診時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)短的身體檢查，而不是僅僅依靠對(duì)癥治療進(jìn)行癥狀控制。一項(xiàng)關(guān)于全科醫(yī)生為病人解釋病情的定性研究發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)生對(duì)有意義的癥狀做出解釋，解答他們的質(zhì)疑，并幫助他們建立管理癥狀的方式，病人最滿意[27]。

國(guó)外對(duì)未分化疾病治療的研究主要集中在認(rèn)知行為療法、藥物治療和綜合治療三個(gè)方面。單純的治療并不能完全解決未分化疾病的問題，除了三種治療方法，現(xiàn)在認(rèn)為可能有效的策略包括：(1)認(rèn)真地傾聽病人訴說自己的癥狀；(2)相信病人主訴的真實(shí)性；(3)隨著時(shí)間的推移為醫(yī)生承諾提供支持；(4)為病人提供醫(yī)學(xué)解釋。

2.3 關(guān)于咳嗽的診治進(jìn)展 在早期文獻(xiàn)中，如果慢性咳嗽在接受治療的情況下持續(xù)存在，表現(xiàn)出喇叭樣或吠叫等特征，或與精神疾病有關(guān)，則認(rèn)為慢性咳嗽是心理原因?qū)е耓28]。“心因性咳嗽”和“習(xí)慣性咳嗽”這兩個(gè)詞被用來描述沒有明確醫(yī)學(xué)病因、難以進(jìn)行醫(yī)療處理、被認(rèn)為有精神或心理基礎(chǔ)的咳嗽[29]。但隨著對(duì)咳嗽認(rèn)識(shí)的不斷加深和功能成像研究的持續(xù)進(jìn)步，傳統(tǒng)意義上對(duì)于心因性咳嗽的定義已不再適用，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)于2006年對(duì)心因性咳嗽指南進(jìn)行了更新，建議使用軀體化咳嗽綜合征代替心因性咳嗽這一名詞[30]，軀體化指的是將心理痛苦轉(zhuǎn)化為身體癥狀的過程[31]。

盡管ACCP建議使用軀體化咳嗽綜合征這一名詞，但是并沒有一個(gè)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)或指南。心理原因一詞已從DSM-5疾病分類中消失，因?yàn)楣δ艹上裱芯恳呀?jīng)開始揭示大腦功能與以前被認(rèn)為是純粹心理原因的疾病有關(guān)。

ACCP指南建議，夜間咳嗽或吠叫、喇叭樣咳嗽可由多種疾病引起，這些咳嗽特征缺乏診斷特異性，不應(yīng)被用來診斷或排除軀體化咳嗽綜合征[31]。同樣，焦慮或抑郁的存在也不應(yīng)作為軀體化咳嗽綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ACCP指南建議軀體化咳嗽綜合征的診斷必須經(jīng)過廣泛的評(píng)估，排除不常見的咳嗽原因，符合DSM-5軀體癥狀障礙的標(biāo)準(zhǔn)。DSM-5標(biāo)準(zhǔn)包括一個(gè)或多個(gè)令人痛苦或?qū)θ粘Ｉ钤斐蓢?yán)重干擾的軀體癥狀；可能會(huì)對(duì)癥狀的嚴(yán)重性產(chǎn)生不符合實(shí)際且持續(xù)的想法；對(duì)癥狀高度焦慮；或在癥狀上投入過多的時(shí)間和精力等條目[32]。對(duì)于被診斷為軀體化咳嗽綜合征的病人，建議進(jìn)行催眠、暗示療法、安慰、咨詢等非藥物性治療或者由心理醫(yī)學(xué)科醫(yī)生或精神專科醫(yī)生進(jìn)行專科治療[33]。除此之外，有少量關(guān)于軀體化咳嗽綜合征的研究并沒有被收錄到指南的建議中，具體原因尚不清楚。

就診于初級(jí)保健醫(yī)生的病人中，85%的人得到了專業(yè)治療，61%的人被轉(zhuǎn)介給了專科醫(yī)生。盡管接受了治療，60%的病人癥狀仍然存在。有時(shí)盡管對(duì)已知原因進(jìn)行了系統(tǒng)調(diào)查和治療，但咳嗽仍可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年[34]。一篇綜述回顧了關(guān)于心因性咳嗽的治療，文中指出在進(jìn)行分析的18項(xiàng)研究中有14項(xiàng)研究報(bào)告在心因性咳嗽的診斷之前曾使用傳統(tǒng)的藥物治療，包括抗生素、止咳藥、抗組胺類藥物、支氣管擴(kuò)張劑和類固醇[35]。但是其中大多數(shù)報(bào)告沒有討論關(guān)于應(yīng)用藥物治療的效果。總體而言，研究報(bào)告的側(cè)重點(diǎn)在非藥物治療上。大多數(shù)研究都報(bào)告了非藥物療法，催眠、暗示治療、咨詢和安慰是最常見的干預(yù)措施。接受催眠療法的病人中約78%的病人咳嗽得到緩解；有4項(xiàng)研究使用了暗示療法，52例病人中約有96%的病人咳嗽得到了緩解；7項(xiàng)研究使用了多種干預(yù)措施，包括安撫、咨詢、轉(zhuǎn)介給心理醫(yī)生、給予心理治療和適當(dāng)?shù)乃幬?抗焦慮藥和抗抑郁藥等)，在接受這些干預(yù)措施的病人中，93%的病人咳嗽癥狀有所改善[35]。由此可見，非藥物治療不僅有效且效果遠(yuǎn)高于藥物治療。

3 討論

目前對(duì)未分化疾病的研究取得了一些進(jìn)展，但仍停留在初級(jí)階段。首先，一些基本的問題沒有被解決，比如未分化疾病仍然沒有明確的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，以致于不能給病人提供合適的治療，而目前對(duì)于未分化疾病的治療集中在非藥物治療方面，關(guān)于藥物治療并沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究。其次，關(guān)于預(yù)后的研究有限，未分化疾病的預(yù)后十分關(guān)鍵。在初級(jí)保健中，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，至少1/4不明原因的癥狀在12個(gè)月后仍然存在[36]。在二級(jí)保健中，一項(xiàng)針對(duì)向神經(jīng)科醫(yī)生報(bào)告存在“醫(yī)學(xué)上無法解釋”或“功能性”虛弱和感覺障礙的人的研究發(fā)現(xiàn)，至少58%的人在12年后仍報(bào)告有一些虛弱或感覺問題[37]，所以對(duì)于未分化疾病的隨訪是十分重要的。再次，醫(yī)患關(guān)系也在未分化疾病的診療中扮演著重要角色，由于醫(yī)患雙方關(guān)于未分化疾病的認(rèn)知并不完全對(duì)等，常常出現(xiàn)差異，給未分化疾病的診療造成困難。因此，一個(gè)好的醫(yī)患關(guān)系十分必要，不僅醫(yī)生要認(rèn)可病人所述的癥狀，把病人放在首位，而且病人也要配合醫(yī)生的治療。此外，未分化疾病發(fā)病機(jī)制雖然仍不明確，但非藥物治療效果毋庸置疑。未分化疾病是排除性診斷，診斷和治療更側(cè)重于連續(xù)性，這與全科醫(yī)學(xué)的理念不謀而合，且未分化疾病癥狀通常會(huì)持續(xù)存在，所以以病人為中心的全科隨訪觀察十分必要，由全科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行隨訪，提供治療，使病人在社區(qū)或衛(wèi)生院也能得到規(guī)范診治，使病人精神壓力得到緩解，有較高的依從性，從而獲得較好的健康結(jié)局。