高齡結直腸腫瘤合并腸梗阻病人腸功能的預康復研究

龔冠聞 成匯 潘華峰 劉江 馬坤 程雙 王啟飛 江志偉

結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，多年來始終占據全性別死亡例數的前五名。腸梗阻是結直腸癌中晚期最常見的并發癥之一。在腸梗阻的臨床治療中，胃腸減壓是常規治療方式之一，傳統的胃腸減壓主要是通過胃管來減壓[1]。腸梗阻導管不僅可以對胃腔進行減壓，還能對高位小腸起到充分引流減壓的作用[2-3]。但是結直腸癌引起的梗阻往往表現為結腸閉袢性梗阻以及遠端小腸的水腫擴張，傳統的保守治療效果欠佳，即便是3 m長的經鼻腸梗阻導管也無法起到良好的引流減壓效果，因此多數需急診手術解除梗阻。但是急診手術易導致較多并發癥，如：腹腔污染、膿毒癥、切口感染等；微創手術成功率低、多需開放手術；行一期吻合概率低、多需行造口；視野暴露不充分導致淋巴結清掃不徹底，甚至腫瘤無法切除等[4]。高齡病人，特別是合并有較多基礎疾病的高齡病人，圍術期面臨各類并發癥的概率明顯提升。因此，對于結直腸癌合并腸梗阻的高齡病人，手術的決策、圍術期的處理對預后非常重要。鑒于此，本中心采用經肛型腸梗阻導管聯合早期腸內營養治療結直腸癌合并閉袢性梗阻的高齡病人，對腸道功能進行預康復治療后再行手術，取得了良好的臨床效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018～2020年江蘇省中醫院普外科收治的結直腸癌合并腸梗阻病人43例，分為治療組(n=23)，對照組(n=20)。治療組男12例，女11例，年齡71～88歲，平均(77.61±8.59)歲；對照組男13例，女7例，年齡72～87歲，平均(79.85±9.84)歲。2組病人年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 (1)年齡 70～90 歲；(2)腫瘤位于左半結腸或直腸，腸鏡提示腫瘤為腫塊型或浸潤型，病理組織學證實為腺癌；(3)影像學證實為結腸閉袢性梗阻；(4)腫瘤分期為T3-4aN0-2M0，能行腸道腫瘤根治性切除或姑息性切除。

1.3 排除標準 (1)保守治療過程中出現癥狀加重或絞窄性腸梗阻；(2)腫瘤腹腔廣泛轉移或已出現大量腹水；(3)有嚴重的心、腦、肺等基礎疾病，無法耐受全麻手術；(4)嚴重營養不良，白蛋白<25 g/L；(5)既往有腹部手術史者。

1.4 治療方法 治療組入院后即在介入下放置經肛型腸梗阻導管，頭端跨過腫瘤至近端擴張結腸，予以立刻沖洗引流，并保持引流通暢(圖1)。引流6 h后開始予以口服無渣腸內營養，熱卡為25 kcal/(kg·d)。對照組采用禁食、胃管減壓、應用質子泵抑制劑及生長抑素類似物減少消化液分泌，并行腸外營養支持，熱卡為25 kcal/(kg·d)。2組均在5～7 d后行腹腔鏡探查術，根據探查情況決定是否中轉開放及具體手術方式。

1.5 觀察指標 檢測入院當天、術后第3天的血液指標：血清白蛋白(Alb)、轉鐵蛋白(TRF)、WBC、中性粒細胞(NEUT)、CRP、IL-6、TNF-α、T細胞亞群(包括CD3、CD4、CD8細胞計數及CD4/CD8)。

記錄2組腹腔鏡微創手術成功率、一期吻合成功率；術后發熱發生率(體溫≥38 ℃)；術后排氣時間、術后住院天數(POD)、住院總費用(THE)。

2 結果

2.1 臨床相關指標的比較 治療組置管成功率為87.0%(20/23，有2例腫瘤完全堵塞腸腔致置管失敗，1例導致了腸穿孔，這3例均予以剔除，治療組共納入分析20例)。

治療組行微創手術的成功率、一期吻合成功率顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)。治療組8例行末端回腸預造口，對照組5例行末端回腸預造口。2組均未出現吻合口瘺，2組的死亡率均為0；2組間發熱發生率比較，差異沒有統計學意義(P=0.2733)。治療組的排氣時間、POD及THE均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床相關指標比較(n=20)

2.2 炎癥相關指標的比較 2組入院時的炎癥指標差異無統計學意義(P>0.05)，術后第3天，治療組的CRP、WBC、NEUT、IL-6及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組炎癥相關指標比較

2.3 營養及免疫相關指標的比較 2組入院時的營養、免疫等指標差異沒有統計學意義(P>0.05)，術后治療組的Alb、TRF指標均高于對照組(P<0.01)，治療組的CD3、CD4和CD8細胞計數均高于對照組(P<0.05或P<0.01)，CD4/CD8差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 營養與免疫相關指標

3 討論

隨著中國老齡化社會的到來，外科的高齡病人日益增多，為了更長的生存時間和更好的生活質量，許多合并有較多基礎病的高齡腫瘤病人也有了手術需求。但是高齡病人出現并發癥的概率更高，甚至會影響生命。為了保障高齡病人的圍術期安全，選擇合理的手術時機、制訂優化的圍術期策略，是對這類高齡病人安全的重要保障。

預康復理念是指通過術前鍛煉心肺功能、改善營養狀況，提高病人對手術創傷的耐受性，幫助病人早期恢復[5-6]。對于胃腸外科的病人來說，除了以上這些，腸道功能的改善和康復，對于術后的恢復以及并發癥的防治同樣至關重要。

鑒于此，本研究采用經肛型腸梗阻導管對腸道進行減壓，并聯合早期腸內營養滋養腸黏膜、促進腸蠕動，對腫瘤所致的閉袢性腸梗阻的高齡病人進行腸功能的預康復治療，嘗試將急診手術變為限期手術，觀察能否減少并發癥，促進病人的恢復。結果顯示：與對照組比較，治療組術后第3天的炎癥反應明顯減輕，營養狀況也有明顯改善，而在T細胞免疫方面，CD3、CD4、CD8細胞計數均有明顯改善，CD4/CD8變化不明顯。治療組腹腔鏡微創成功率明顯提高，一期吻合率也明顯升高，并發癥發生率降低，治療組的POD比對照組明顯縮短，THE也明顯下降。

腸道是消化吸收的主要器官，也是人體最大的菌群庫，還是人體最大的免疫器官[7]。腸梗阻時腸管急劇擴張，腸壁變薄，腸黏膜屏障受損，導致腸道菌群移位，進一步引起各種感染性并發癥，并會引起機體免疫功能下降[8]。本研究采用經肛型腸梗阻導管聯合早期腸內營養的方法，就是對腸功能的預康復治療。通過預康復治療可以迅速緩解梗阻腸管的壓力，將急診手術變為限期手術，并通過早期的腸內營養，使得腸黏膜很快恢復滋養，腸道功能逐漸恢復，腸管擴張水腫也逐漸好轉，同時也減少了腸道菌群移位。經過這種預康復治療后再行手術，病人的感染炎癥狀況能迅速得到控制，營養狀況及免疫狀況也都能得到明顯改善，使外科并發癥發生率降低，住院時間和住院費用也有明顯降低。

本方法對于介入下的置管技術要求相對較高[9]，因為擴張腸管腸壁菲薄，如果暴力置管，可能導致穿孔，本研究的治療組中就有1例病人因置管導致腸穿孔而行急診手術，另外有2例因為腫瘤巨大完全堵塞腸腔，導致置管失敗。

總體來說，本方法為結直腸腫瘤合并腸梗阻的高齡病人提供了治療的新思路，為臨床醫生提供了更寬的治療時間窗，值得臨床推廣。