無管化單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療青年自發性氣胸臨床觀察

許可，熊榮生，馮曉延，朱向平

廣西壯族自治區南溪山醫院胸外科，廣西桂林541002

自發性氣胸是胸外科常見疾病，好發于中青年、體型瘦長人群。隨著電視胸腔鏡技術的不斷發展，胸腔鏡下肺大皰切除術成為治療該病的主要術式［1］。隨著快速康復理念的不斷推廣，單孔胸腔鏡下肺大皰切除術因創傷小、出血少，切口美觀、術后恢復快等優點而逐漸得到普及。近年來，無管化（Tubeless）胸腔鏡技術逐漸應用于胸外科。Tubeless胸腔鏡技術是指在非氣管插管、保留自主呼吸麻醉下進行胸腔鏡手術，不留置尿管、深靜脈導管及胸腔引流管，是進一步減少手術創傷的新微創理念［2］。有研究顯示，單孔胸腔鏡肺大皰切除術與傳統術式在安全性和可行性方面無明顯差異，而Tubeless 胸腔鏡手術在減少麻醉相關并發癥及術后快速康復方面有明顯的優勢［3］。為達到快速康復的目的，盡量減少因插管引起的各種相關并發癥，我們從2017 年開始選擇部分青年自發性氣胸患者開展Tubeless 單孔胸腔鏡手術治療，并與傳統單孔胸腔鏡下肺大皰切除術進行對比，評估Tubeless 單孔胸腔鏡下治療青年自發性氣胸的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 原發性自發性氣胸患者84 例，男56 例、女28 例，年齡15 ～35 歲。癥狀均以胸悶、胸痛、氣短為主，查體患側胸部叩診呈鼔音，聽診呼吸音減弱或消失。既往體健，有吸煙史23例（男21例、女2 例）。術前均行肺部CT 檢查證實單側氣胸，肺組織壓縮30%～90%，并發現患側肺大皰，無其他合并癥。納入標準：自發性氣胸首次發作；術前肺部薄層CT檢查明確肺大皰位于肺尖部或肺部邊緣、肺大皰數量≤3 個；BMI＜26；入院后常規心電圖、血常規、凝血功能及肝腎功能等檢查無明顯異常。排除標準：術側胸腔廣泛粘連；伴有其他肺部疾病；雙側肺大皰需同期行雙側胸腔鏡手術。將84 例患者隨機分為觀察組43例、對照組41例。手術方式由患者及家屬詳細了解兩種方法后自愿選擇，手術由同一組手術醫師完成。本研究經醫院倫理委員會批準，入選患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 觀察組行Tubeless 單孔胸腔鏡肺大皰切除術：采用靜脈全麻喉罩輔助呼吸，不留置深靜脈穿刺管及尿管，術后不留置胸腔引流管，首先以右美托咪定、舒芬太尼及丙泊酚進行麻醉誘導，待患者意識消失，腦電雙頻指數監測麻醉深度，當低于45 時，根據患者身高體型，置入相應雙腔喉罩，連接呼吸機給氧，設定氧流量為3 ～5 L/min，監測呼氣末二氧化碳分壓，全程保留患者自主呼吸；術中持續丙泊芬＋瑞芬太尼靜脈泵入維持；患者健側臥位，取患側腋前線第3 或第4 肋間做一長約2 cm 切口，放置切口保護套；胸腔鏡仔細探查肺大皰位置及肺大皰數量，如有粘連，使用電凝鉤分離粘連，直線切割縫合器完整切除肺大皰，仔細止血；囑麻醉醫師膨肺，確定肺表面無漏氣后吸凈胸腔沖洗液，切口置入胸管，再次膨肺排盡胸腔氣體后拔除胸管，閉合切口。對照組行傳統單孔胸腔鏡下肺大皰切除術：麻醉誘導后雙腔氣管插管，單肺通氣，術前留置尿管，術中采用丙泊芬＋瑞芬太尼持續靜脈泵入維持全身麻醉；手術操作與觀察組基本相同；術后切口留置18號胸腔引流管。

1.3 觀察方法 觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后復蘇時間、術后住院時間、住院費用、術后第1 天及第2 天視覺模擬評分（VAS）和并發癥發生情況。患者分別于出院后1、3、6 個月和1 年復查胸部X線片，觀察有無液氣胸征象。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件。計量資料正態性采用W 檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩樣本比較采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均在單孔胸腔鏡下完成手術，無中轉開胸及二次手術。觀察組術后麻醉復蘇時間及術后住院時間短于對照組，VAS、住院費用低于對照組（P均＜0.05）。兩組患者手術時間、術中出血量差異無統計學意義。見表1。觀察組術后1 周出現胸腔積氣9例、胸腔積液6例、肺部感染3例，對照組出現胸腔積氣8例、胸腔積液5例、肺部感染3例，兩組并發癥發生率無統計學意義（P均＞0.05）。胸腔積氣、積液均為少量，無需行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術，術后1 個月門診復查胸部X 線片顯示胸腔積氣、積液基本吸收。肺部感染者經抗感染治療5 ～7 d 后治愈。觀察組、對照組分別有4、20例出現術后咽喉疼痛癥狀，觀察組術后咽喉疼痛發生率低于對照組（P＜0.01）。截至2020 年7 月，所有患者未再出現聲音嘶啞、胸腔積氣、胸腔積液及明顯胸壁疼痛等并發癥，氣胸無復發。

表1 兩組患者術中、術后情況及住院費用、VAS比較（±s）

表1 兩組患者術中、術后情況及住院費用、VAS比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組n 43 41手術時間（min）38.8±4.7 41.5±5.3術中出血量（mL）43.2±4.6 46.9±4.1術后麻醉復蘇時間（min）17.4±2.8*29.5±6.3術后住院時間（d）3.4±0.8*5.8±1.6住院費用（萬元）2.5±0.6*3.8±0.7 VAS（分）術后第1天2.4±0.8*5.3±1.2術后第2天1.8±0.3*4.7±0.5

3 討論

隨著胸腔鏡技術的快速發展，單孔胸腔鏡輔助肺大皰切除術治療自發性氣胸具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點而逐漸成為主流［4］。近年來，隨著加速康復外科理念的不斷發展，手術對患者的創傷越來越小［5］。傳統氣管插管全身麻醉在保證患者手術安全的同時也存在較多麻醉風險及并發癥，如機械通氣相關的氣道和肺損傷、術后咽喉痛、肺部感染等［7］。為了規避氣管插管麻醉帶來的問題，非氣管插管技術越來越受到重視。2004 年，POMPEO 教授首次報道了在硬膜外阻滯下非氣管插管技術成功應用于胸腔鏡手術［7］，隨后又有國內外多家中心試行了非氣管插管技術。賴習華等［8］回顧性分析了自發性氣胸行單孔胸腔鏡肺大皰切除術患者的資料，根據手術方式不同分為Tubeless 組和對照組（常規雙腔氣管插管），結果顯示，Tubeless 組住院時間短于對照組，術后VAS 及氣道不適并發癥發生率低于對照組。張滿等［9］將Tubeless 胸腔鏡下肺大皰切除術與傳統胸腔鏡肺大皰切除術進行比較，發現前者住院費用、術后24 h 尿路不適發生率及術后VAS 低于后者。沈柏儒等［10］認為，與傳統氣管插管胸腔鏡手術相比，Tubeless 單孔胸腔鏡手術在一定的患者人群中是安全有效的，能達到減少創傷、加速康復的目的。本研究結果顯示，兩種不同的手術方式并未明顯影響手術時間和術中出血量，而觀察組患者術后疼痛度降低，術后住院時間縮短，住院費用減少。

本研究觀察組術前均未留置導尿管，避免了插管造成的尿路損傷可能，術后排尿功能很快恢復，未出現尿潴留、尿道刺激征及血尿等并發癥，無再次留置導尿管情況，由此可見，不留置導尿管可以減少和避免患者術后尿道不適及尿路感染等并發癥的發生［11］。術后不留置胸腔引流管，避免了胸管對肋間神經及胸膜的反復刺激，可以減輕患者術后疼痛，減少術后胸腔積液的產生，降低術后肺部及切口感染的發生率［12］。有研究發現，無管胸腔鏡手術患者很少需要重新置入胸腔引流管或尿管，術后禁食時間、平均住院時間短，術后疼痛評分低，且手術并發癥風險并未增加［13-15］。通過無管化操作結合成熟的單孔胸腔鏡技術，不僅手術安全、可行，也縮短了患者的恢復時間，術后疼痛程度降低，住院費用減少，提高了患者就醫滿意度。

結合文獻及實踐經驗，對于Tubeless 單孔胸腔鏡下肺大皰切除術，我們有如下體會：①術前嚴格篩選病例，本研究病例均選擇既往無胸部手術史的單側首發青年患者（BMI＜26），肺大皰數量不超過3個，一般情況較好，可待麻醉和手術經驗豐富后適當放寬手術指征。②進入手術間前囑患者小便以排空膀胱，盡量縮短手術時間，仔細探查肺大皰位置及數量，操作輕柔，盡量減少肺葉的翻動，仔細檢查肺切緣有無漏氣，徹底止血，吸凈胸腔積液。③術中麻醉配合十分重要，術中對切口行局部浸潤麻醉，如術中患者嗆咳明顯，可予肺臟層胸膜噴灑表面麻醉或胸內迷走神經干局部浸潤阻滯，減輕患者術中及術后不適［16］；麻醉醫師需全程監測患者生命體征變化、縱隔擺動情況，預防低氧血癥及高碳酸血癥，應具備隨時改為氣管插管的能力；膨肺時，氣道壓力不低于30 cmH2O，確保術后肺完全復張，胸腔無殘余氣體。④術后嚴密監測患者生命體征，手術當日及術后第1 天復查血常規、床旁胸部X 線片或胸腔B 超檢查，了解有無血細胞減少、胸腔積液、胸腔積氣及其他并發癥。本研究中部分患者術后出現胸腔積液、胸腔積氣并發癥，但量較少，無需行胸腔穿刺或胸管引流，術后1 個月門診復查胸部X 線片，胸腔積液、積氣基本吸收，未出現術后活動性出血。兩組患者術后均有3 例出現肺部感染，經抗感染治療5 ～7 d 后治愈。觀察組術后咽喉疼痛發生率低于對照組，術后氣道舒適性明顯提高。⑤避免行胸膜摩擦術，術中行胸膜摩擦術會導致壁層胸膜滲血增多，術后導致胸腔積血可能性大，且有研究認為行胸膜摩擦術并不減少氣胸術后復發的概率［17］。

綜上所述，對符合條件的患者，Tubeless 單孔胸腔鏡手術治療青年自發性氣胸安全、可行，較傳統單孔胸腔鏡手術更有助于促進患者快速康復、降低醫療成本，具有良好的應用前景［18-19］。