自主神經導向與血管導向解剖入路在腹腔鏡直腸癌根治術中應用效果對比觀察

趙波，陳文瑾，陳永軍，蔡小勇

廣西醫科大學第二附屬醫院普通外科，南寧530021

直腸癌發病率呈逐年上升趨勢，結直腸癌也是我國最主要的惡性腫瘤死亡原因之一［1］。手術治療是結直腸癌的主要治療方式。中低位直腸癌行全直腸系膜切除術（TME）容易損傷盆腔自主神經，導致直腸癌患者術后相應功能障礙［2］。1982 年，日本學者首次提出保留盆腔自主神經的直腸癌根治術。隨著醫學理念及醫學技術的發展和患者對生活質量要求的提高，直腸癌手術在腫瘤根治性切除的基礎上力求保護患者的泌尿生殖功能。我國龔建平教授于2015 年提出了膜解剖理論，強調了廣義的系膜與系膜床的解剖概念［3］。池畔教授通過臨床手術及尸體解剖建立了膜解剖理論體系，進一步提出了系膜床與膜橋等一系列學說，認為在全直腸系膜切除術中保證直腸系膜完整對于保護自主神經至關重要［4］。自此，膜解剖理論得到了越來越多學者的重視，建議TME 術中在保證腫瘤根治前提下應盡可能保護患者肛門括約肌及泌尿、生殖功能［5］。基于膜解剖理念的血管、筋膜神經導向下直腸癌根治術逐漸應用于臨床。2018 年1 月—2020 年9 月，本研究對比觀察了自主神經導向與血管導向解剖入路在腹腔鏡直腸癌根治術中應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擬行腹腔鏡TME 的直腸癌患者71例進入研究。納入標準：術前病理診斷為直腸癌，下切緣位于腹膜返折線以下；一般情況良好，可耐受手術，T2或T3無周圍神經組織侵犯，無遠處轉移；術前無排尿功能障礙。排除標準：術前有膀胱炎、尿道炎、中重度前列腺增生致排尿功能障礙者；術前檢查提示腫瘤侵犯直腸周圍組織器官者或已發生遠處轉移者；既往有盆腔手術史者；術前行放化療者。根據手術方式不同分為觀察組和對照組。觀察組36例，行自主神經導向解剖入路腹腔鏡TME，男21例、女15 例，年齡（59.81±8.41）歲，Ⅰ期10 例、Ⅱ期11例、Ⅲ期15 例，腫瘤低位5 例、中位31 例，腫瘤直徑（4.19 ± 1.45）cm，低分化腺癌6 例、中分化腺癌28例、高分化腺癌2例，BMI（23.38±4.31）kg/m2；對照組35例，行血管導向解剖入路腹腔鏡TME，男20例、女15 例，年齡（59.66±9.24）歲，Ⅰ期13 例、Ⅱ期12例、Ⅲ期10 例，腫瘤低位5 例、中位30 例，腫瘤直徑（3.86 ± 1.45）cm，低分化腺癌7 例、中分化腺癌26例、高分化腺癌2 例，BMI（23.03±3.07）kg/m2。兩組患者年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分化程度等一般資料具有可比性（P均＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 觀察組采用自主神經導向解剖入路行腹腔鏡TME。患者采用改良截石位，兩髖關節微屈，外展45°，臀部稍墊高于床尾部折點處，頭低腳高30°。5 孔trocar 分別位于臍上觀察孔、右髂前上棘內兩橫指、右鎖骨中線平臍、右髂前上棘內兩橫指、右鎖骨中線平臍，右側trocar 孔根據腫瘤位置不同稍做調整。探查肝、膽、胰、脾、胃、小腸、結腸、盆腔、腹壁等有無轉移。手術采用中間入路。①腸系膜下動脈根部（易損傷腸系膜下神經叢）：提起乙狀結腸，繃緊右直腸旁溝的自然皺褶，利用超聲刀空洞化效應于骶骨岬水平沿此皺褶切開，向頭側切開至小腸系膜根部后左轉，在高張力的作用下可見透亮的左側Toldt 間隙；在此區域內，以上腹下神經叢為指引，沿著切除線向頭側延伸至腸系膜下神經叢，解剖腸系膜下動脈根部，在根部結扎離斷，避免損傷腸系膜下神經叢；經過十二指腸水平部下緣處結扎腸系膜下靜脈，并向腿側行初步的系膜裁剪。②骶骨岬前方（易損傷上腹下神經叢和腹下神經）：沿骶骨岬水平往腿側方向，在腹下神經神經前筋膜前方與直腸固有筋膜后方游離，充分顯露直腸后間隙，以中線為中心，沿直腸固有筋膜和腹下神經前筋膜之間向直腸兩側間隙銳性分離，避免損傷雙側腹下神經。③直腸前壁靠近精囊的后外側（易損傷神經血管束）：在直腸前方沿腹膜反折上方0.5 ～1.0 cm 處切開，游離鄧氏筋膜前間隙，在距雙側精囊腺底部0.5 cm 倒“U”形橫斷Denonvilliers 筋膜前葉，進入鄧氏筋膜后間隙；在Denonvilliers 筋膜前葉和后葉之間游離，繼續向下分離前列腺被膜與直腸固有筋膜之間的間隙，最后解剖直腸至肛提肌水平。④直腸側方間隙分離（易損傷下腹下神經叢）：在游離直腸前后間隙后，通過對抗牽引側韌帶和盆叢被牽拉成“＞”形、“＜”形，在頂點處直腸固有筋膜表面解剖，可見明顯狹窄間隙顯露；自上而下游離直腸側方，注意避免盆叢損傷。自此便完成盆腔自主神經導向的腹腔鏡手術操作。在腫瘤下方至少2 cm 處裸化并以直線切割閉合器切斷直腸，取下腹正中約5 cm 長小切口，取出腸管裁剪直腸系膜，于腫瘤上方約10 cm處離斷，包埋蘑菇頭行端端吻合，根據情況進行預防性造瘺。沖洗盆腹腔，留置盆腔引流管。對照組以血管導向解剖入路行腹腔鏡TME，手術同樣以中間入路，從骶骨岬水平沿腹主動脈向上打開直乙結腸系膜，尋找腸系膜下動脈解剖層面，裸化血管根部，脈絡化腸系膜下動脈及伴行血管并首先離斷腸系膜下靜脈。隨后以系膜血管為參照，沿著血管徑路同時拓展直腸后間隙層面，完成TME手術。

1.3 觀察方法 觀察兩組患者術中情況，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、預防性造瘺情況；比較兩組術后恢復情況，包括術后首次下床活動時間、術后尿管留置時間、術后腸功能恢復時間、術后首次進食時間、盆腔引流管留置時間、術后住院天數；觀察兩組術后1周、1個月、3個月排尿功能障礙發生情況。采用Saito排尿功能分級法［6］評估排尿功能：Ⅰ級為功能正常，無排尿障礙；Ⅱ級為輕度排尿障礙，尿頻，比術前明顯增加，膀胱殘余尿≤50 mL；Ⅲ級為中度排尿障礙，膀胱殘余尿＞50 mL，極少情況下需要導尿；Ⅳ級為重度排尿障礙，因尿失禁或尿潴留，需留置尿管。因病例數少，根據是否有排尿功能障礙進行比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。采用K-S法對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 觀察組術中出血量少于對照組（P＜0.05），兩組手術時間、淋巴結清掃數量差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。觀察組、對照組分別有7 例（19.44%）、6 例（17.14%）行預防性造瘺，兩組預防性造瘺患者占比差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組n 36 35手術時間（min）217.56±37.26 208.57±39.77術中出血量（mL）61.94±7.77*80.71±11.89淋巴結清掃數量（個）13.06±5.90 12.83±5.72

2.2 兩組術后恢復及并發癥發生情況比較 觀察組術后尿管留置時間、腸功能恢復時間、盆腔引流管留置時間、術后住院時間短于對照組（P均＜0.05）。兩組術后首次下床時間、首次進食時間差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表2。觀察組、對照組分別有2 例（5.65%）、3 例（8.57%）出現術后并發癥，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術后恢復情況比較（d，±s）

表2 兩組患者術后恢復情況比較（d，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組n 36 35術后首次下床活動1.90±0.62 1.99±0.52尿管留置時間1.36±0.41*1.81±0.49術后腸功能恢復時間2.18±0.86*2.66±0.82術后首次進食時間3.40±0.80 3.41±0.68引流管留置時間5.66±0.47*6.01±0.72術后住院時間6.94±2.15*8.89±2.76

2.3 術后排尿功能障礙發生情況 觀察組術后1周排尿功能障礙發生率低于對照組（P＜0.05），兩組術后1個月、3個月排尿功能障礙發生率差異無統計學意義（P均＞0.05）。將患者按性別進行分層比較術后排尿功能障礙情況，觀察組男性患者術后1 周排尿功能障礙發生率低于對照組（P＜0.05），兩組男性患者術后1個月、3個月排尿功能障礙發生率差異無統計學意義（P均＞0.05）。兩組女性患者術后各時點排尿功能障礙發生率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后排尿功能障礙發生情況比較［例（%）］

3 討論

TME 已成為中低位直腸癌根治術的金標準，于1982年由HEALD 等［7］首次提出，對于中低位直腸癌來說，TME 可有效降低復發率、提高長期生存率。直腸固有筋膜在系膜外側，能有效防止腫瘤細胞向外擴散、轉移［9］。TME 手術要求把直腸固有筋膜切除而不破壞系膜的完整性，這在一定程度上增加了損傷盆腔神經的可能性，可能影響患者術后的泌尿生殖功能。TME 術后發生排尿和性功能異常的因素較多，主要有以下幾點：手術對盆腔自主神經的牽拉或離斷；損傷相關器官或神經的營養血管，導致功能障礙；直腸切除術后，膀胱在一定程度上缺少支撐而發生移位，導致膀胱頸梗阻［10］；手術導致的無菌性炎癥［11］；患者心理創傷等。術后較長時間的排尿及性功能障礙往往是由于盆腔自主神經損傷導致的。

大量研究證實，腹腔鏡TME 是安全的，而且失血更少，恢復更快，疼痛和免疫反應更輕［12-13］。3D、4K 腹腔鏡和機器人系統有清晰度高、分辨率高、放大視野的優勢，使得術者在狹窄的盆腔內也可以進行精細的手術操作［14-15］，同時可以從腹盆腔筋膜結構解剖學水平對手術入路及神經導向形成新的認識。了解腹盆腔筋膜結構層次和分布，有助于更好保護自主神經系統。MASAKI 等［16］開展了保護盆腔自主神經的TME 手術，結果顯示直腸癌的復發率與TME 相近，同時通過保留術后排尿功能和性功能，提高了患者術后生活質量。研究報道，保留盆腔自主神經的TME 是目前治療直腸癌的最好方法，不僅可以達到根治的效果，還能最大限度減少排尿功能及性功能損傷［17］。

本研究觀察了自主神經導向與血管導向兩種解剖入路用于腹腔鏡直腸癌根治術的近期療效及排尿功能變化，結果顯示，腹腔鏡下血管導向的直腸癌根治術（對照組）和腹腔鏡下自主神經導向的直腸癌根治術（觀察組）在手術時間、淋巴結清掃數目、預防性造瘺情況結果相近，在一定程度上表明兩種手術方式具有相近的腫瘤根治性效果，這與目前大多數研究結果一致。觀察組術中出血量少于對照組，是由于神經導向直腸癌根治手術循筋膜解剖的同時，強調以神經為指引標志進行手術，更為精細地銳性分離，避免了神經損傷，也較好地保護了神經的血供。在術后尿管留置時間、腸功能恢復時間、引流管留置時間、術后住院時間方面，觀察組優于對照組，這可能是因為自主神經導向的手術方式更加精準、精細，術中不僅減少對健康直腸及直腸周圍器官（膀胱、輸尿管等）的干擾，還減輕了神經損傷，所以患者術后腸道功能恢復時間及拔尿管所需時間更短。并且，由于神經導向直腸癌根治術損傷小、出血少，盆腔內滲出和引流量相對少，對胃腸道刺激小，可以較早拔除引流管，進而較快恢復正常飲食及運動功能，患者住院時間也更短。快速康復理念認為，早期、適當、適量恢復飲食不但不增加患者并發癥發生風險，而且有助于胃腸功能的恢復，除手術原因外，這可能是影響兩組術后首次下床時間、術后首次進食時間比較重要的因素。

近年來，得益于TME 并植物神經保護手術的不斷開展和完善，術后泌尿生殖功能紊亂的發生率較前下降明顯，但依然有高達12%的排尿功能障礙發生率［18］。本研究結果顯示，觀察組患者術后1 周排尿功能障礙發生率低于對照組，提示自主神經導向的直腸癌根治術對保護患者術后早期排尿功能優勢明顯。分析原因可能是：①對膀胱等泌尿器官的干擾會引起排尿功能紊亂，神經導向直腸癌根治手術副損傷更小；②循神經解剖能減少對神經及周圍組織的刺激，進而減小對泌尿功能的影響；③神經導向下直腸癌根治手術能較好地保留神經細小分支，這些分支對泌尿功能有一定影響。研究結果顯示，由于生理結構的差異，男性患者TME 術后發生排尿功能障礙的比例多于女性患者。汪建平等［19］也認為，骨盆寬大的患者解剖條件更好，特別是女性，術中能更好地顯露盆腔神經及輸尿管，神經導向直腸癌根治手術的成功率也更高。進一步分層分析發現，觀察組男性患者術后1周排尿功能障礙發生率低于對照組男性患者，兩組女性患者差異無統計學意義。并且本研究也發現，無論是男性或女性患者，隨著時間的推移，排尿功能障礙都能夠得到一定程度的恢復，這也與HUR 等［20］的觀點一致。多項類似研究也證實，在男性直腸癌患者排尿功能保護方面，盆腔自主神經保留手術優勢突出［21-22］。

綜上所述，自主神經導向與血管導向兩種解剖入路腹腔鏡直腸癌根治術效果均較好，自主神經導向解剖入路較血管導向解剖入路短期療效更好，可更好地保護患者（尤其是男性）術后早期排尿功能，降低術后排尿功能障礙的發生率。如何更好地保護患者術后的功能、提高生活質量仍然是臨床醫師追求的目標。