認知行為干預在牙周疾病病人中的應用

劉 芬，吳玲艷，曾如雪，游立杰，張 瓏，魏巧丹，劉軍平*

1.深圳市薩米醫療中心，廣東518118；2.深圳市第三人民醫院；3.西安交通大學第一附屬醫院東院；4.北京中醫藥大學深圳醫院；5.西安交通大學第一附屬醫院

牙周病是臨床多發且常見的一種慢性感染性疾病，由牙菌斑微生物導致牙周周圍組織感染[1]。本病起病緩慢，早期癥狀不明顯，病程遷延，常表現為牙齦炎癥、出血、疼痛及口腔異味，重者累及牙槽骨、牙周膜、牙骨質，咀嚼時牙齒酸軟無力，長期的慢性炎癥刺激可導致牙齒脫落，影響咀嚼功能及美觀，嚴重影響口腔健康及生活質量[2]。有研究表明，牙周病的細菌是心血管系統細菌的來源，病原菌可通過菌血癥和吞噬細胞介導的細菌移位2種模式侵入心血管組織[3]。全球約有90%的人群受到牙周病的困擾，約30%的50歲以上人群患嚴重牙周病[4]。盡管牙周病遍及全球，導致疼痛，對病人口腔功能和生活質量產生不良影響，且疾病負擔對社會經濟產生影響，但牙周病仍未被認為是一個公共衛生問題。盡管學者對牙周病的病因以及如何預防和控制牙周病有了實質性的進步，但這些進步主要集中在以病人為中心的個人方法上。牙周病的預防取決于改善個人干預措施以及確定在現實生活條件下哪些公共衛生干預措施是有效的和可持續的。目前，牙周病防治缺乏公共衛生手段。2017年第4次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，居民對口腔健康保健知識知曉率及保持口腔健康的執行率仍偏低[5]。認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是Beck等在20世紀60年代提出的心理治療方式，認知是情感和行為的中介，情感問題和行為問題與歪曲的認知有關，通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[6]。認知療法旨在協助病人克服認知的盲點、模糊的知覺、不正確的判斷及改變認知中現實的直接扭曲和不合邏輯的思考方式，從而糾正病人的錯誤認知，改善心理狀態，達到提高病人口腔疾病治療效果，降低復發率的目的[7]。認知行為干預目前已廣泛用于慢性病的治療方面。為此，本研究對牙周病病人實施認知行為干預，探討認知行為干預對牙周疾病病人自我管理能力和生活質量的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月—2020年10月在某三級甲等醫院和中外合辦醫院門診就診的240例牙周病病人。納入標準：①通過臨床癥狀及口腔科基本檢查確診為牙周疾病；②意識清楚，語言表達清晰；③自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他重要臟器病變；②嚴重的認知、溝通障礙者；③精神疾病或依從性較差者等。采用類試驗性研究方法，選取2019年11月1日—2020年4月30日第1次就診的120例牙周病病人為對照組，其中男79例，女41例；年齡(49.76±20.59)歲；文化程度：小學以下12例，小學20例，初中38例，高中36例，大學及以上14例。選取2020年5月1日—2020年10月31日第1次就診的120例牙周病病人為觀察組，其中男68例，女52例；年齡(51.20±9.88)歲，文化程度：小學以下9例，小學27例，初中38例，高中32例，大學及以上14例。兩組年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 干預方法

對照組給予牙周疾病常規治療和護理。觀察組在對照組的基礎上行認知行為干預療法。兩組均隨訪3個月。觀察組具體方法如下：

1.2.1 成立認知行為干預小組

小組成員包括口腔科副主任醫師1名、主治醫師2名、心理咨詢師2名、主管護師3名。實施干預前小組成員進行系統、專業、一致化培訓，掌握干預技巧和方法，保證干預行為和過程的規范和統一。干預措施從第1次就診開始實施，每周2次，每次45～60 min，共6次。行牙周疾病手術病人術后1周病情平穩后繼續進行干預。

1.2.2 認知行為干預內容

1.2.2.1 建立良好的醫患關系

主動關心病人，耐心傾聽病人的訴說,評估病人對疾病的認知情況、應對方式及心理狀態，找出病人目前面臨的主要問題。

1.2.2.2 介紹認知行為干預的理念

講解認知行為干預的概念，教會病人學會如何區分事件、想法、情緒和行為，識別無意識的思維、行為及負性自動思維，幫助個體認識到并改變這些錯誤認知，最終達到使病人意識到適應不良的潛在圖式。通過理解和改變思維模式進而使個人產生積極的心理功能改變。

1.2.2.3 糾正錯誤認知

幫助病人糾正錯誤認知，樹立正確的觀念。通過集體健康宣教、健康教育手冊、微信平臺、手機APP等多種形式向病人講解牙周疾病相關知識，如病因、誘因、癥狀、體征等。

1.2.2.4 加強溝通

加強醫護與病人及家屬之間的交流，給予病人家庭支持與社會支持，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，使其有良好的心態狀態面對疾病。

1.2.2.5 情緒管理

鼓勵病人表達真實情緒，合理利用傾聽、鼓勵、共情等溝通技巧，分析病人負性情緒產生的原因，指導病人在日常生活中運用正念療法、放松療法、表達感受等行為訓練的方法減少負性情緒。

1.2.2.6 定期隨訪就醫

首先，通過發放健康教育手冊、展示圖片、播放影像資料等方法指導病人正確刷牙及漱口,幫助病人掌握其動作要領,并囑咐病人應保持全面、均衡飲食,適當補鈣。其次，建立居家牙周病微信群，定期推送牙周病相關知識，隨時為病人答惑，加強與病人的聯系，提高病人康復治療的依從性。最后，指導病人建立科學、健康的生活習慣。包括:①注意口腔衛生，教會病人正確的潔牙及刷牙方法，養成早晨和睡前良好的刷牙習慣，堅持餐后漱口，國際上推薦巴斯法刷牙，輔以旋轉法，每次3 min。定期更換牙具，指導病人正確使用牙縫刷和牙線，遵醫囑定期進行口腔檢查。戒煙忌酒，避免咀嚼過硬的食物。②囑病人保持心情舒暢，口服益生菌(第1個月每日2片，建立良好的口腔環境，然后每日1片，連服2個月)。③控制飲水量，每次不超過300～500 mL，合理膳食，飲食清淡，多吃蔬菜水果，禁止吸煙，限飲酒。④保證充足的睡眠，注意保暖，預防感冒。⑤切忌生硬的食物，適當參加運動，增加體力。⑥接受正規治療，定期復診。⑦讓病人定期復查，采用電話隨訪的形式了解病人對疾病的認知狀況、應對方式、康復情況以及目前存在的問題，幫助病人總結經驗，鞏固認知行為模式。每次電話隨訪時間為15～20 min。

1.2.3 認知行為干預方法

①病人就診時，組長對病人的干預效果進行測評；②由護士評估當前病人的認知、情緒、行為，時長15 min，并將評估結果反饋給主治醫師、康復師及心理咨詢師；③由主治醫師在教室講解牙周疾病自我控制的知識，包括基礎疾病的管理、藥物的使用、預防疾病復發的生活習慣和行為方式等；④由心理咨詢師在教室集中授課，時長20 min，然后護士一對一交流10 min；⑤組織牙周疾病病人在教室交流彼此的信息和感受，并鼓勵術后康復病人現身說法，增強其他病人的治療信心，時長40 min。

1.3 觀察指標

干預前和干預3個月由主治醫師在病人門診復查時收集病人資料。

1.3.1 自我管理行為

采用美國Stanfor大學慢性疾病教育研究中心研制的慢性疾病自我管理研究測評表中的自我管理行為分量表進行評估。量表包括運動鍛煉、認知性癥狀管理實踐、與醫生溝通3個維度，共15個條目，總分為15～75分。該量表Cronbach′s α系數為0.72～0.75，采用等距評分法，分數越高代表其自我管理能力越強[8]。

1.3.2 口腔情況

包括牙齦出血、口臭、牙菌斑情況。

1.3.3 生活質量

采用李魯等[9]研制的健康調查量表(SF-36)中文版進行評估。量表包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個維度，共36個條目，轉換分數為0～100分，得分越高代表其生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 自我管理能力(見表1)

表1 兩組干預前后自我管理能力評分比較 單位：分

2.2 口腔情況(見表2)

表2 兩組干預前后口臭、牙齦出血及牙菌斑的發生情況比較 單位：例(%)

2.3 生活質量(見表3)

表3 兩組干預前后生活質量得分比較 單位：分

3 討論

3.1 認知行為干預可以提高牙周疾病病人自我管理能力

自我管理是指通過病人的行為保持和增進自身的健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[10]。牙周疾病病程長，遷延不愈，病人錯誤的認知、行為容易導致不良情緒，在后期治療過程中依從性差，疾病自我管理行為缺失，導致疾病的反復或加重。病人的自我管理直接影響牙周疾病病人的生活質量，降低牙周疾病病人并發癥的發生率。甘朝兵等[11]指出，認知行為干預能夠更好地改善牙周炎病人治療的依從性，優于常規的口腔疾患健康宣教，對維持牙周支持階段治療起到良好的效果。本研究結果也顯示，觀察組自我管理能力各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明認知行為干預模式可以改變病人治療、護理中不依從的行為，調動病人術后康復的積極性，主動與醫務工作者溝通，及時了解身體現狀和需要進一步解決的問題，承擔起自我管理的責任。從而鞏固手術治療的效果，有效降低疾病復發率。本研究中牙周病病人掌握了正確的刷牙及潔牙方法，每日制定量化目標，提高了疾病自我管理的能力。

3.2 認知行為干預可改善牙周疾病病人的口腔環境

牙周病是由牙菌斑微生物導致牙周組織感染的臨床多發且常見的一種慢性感染性疾病，常表現為牙齦炎癥，經常出血、疼痛及產生口腔異味。本研究通過認知行為干預，病人的口臭現象明顯改善；牙齦出血明顯減輕；牙菌斑明顯改善，均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。認知行為干預模式可以改變病人的認知，從而改變其行為方，如每次進食后使用沖洗器清潔牙縫食物殘渣，三餐后正確使用牙線及牙縫刷，堅持口服益生菌等，讓病人意識到口腔保健的重要性。

3.3 認知行為干預可以提高牙周疾病病人的生活質量

生活質量是個體對于生存狀況的一種體驗，包括心理健康狀況、身體健康狀況、社會健康狀況和精神健康狀況[12]。對于牙周病的治療過程中除了對癥治療外,更要對病人認知、行為和心理進行干預,改善病人的口腔健康情況，形成良好的生活習慣和生活方式,從根本上改善健康狀況,提高生活質量[13]。有研究表明，認知行為干預明顯可提高口腔疾患病人的幸福感及生活質量[14]。本研究結果顯示：兩組牙周疾病病人干預前SF-36各維度評分均較低，干預后觀察組SF-36評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明認知行為干預可以提高病人的生活質量。分析原因可能是：①醫護加強與病人的良性溝通，傾聽病人主訴，對病人進行有效的心理干預、情緒管理，鼓勵病人與家屬及病友進行交流溝通，減輕或消除了病人的不良情緒，使病人積極主動地參與治療與康復，向病人講解牙周病的基本知識、治療方法及預后效果，講述牙周病治療成功案例，增強了病人戰勝疾病的信心，消除病人焦慮情緒。②健康教育和行為指導激發了病人的潛能，提高了疾病控制和管理的能力，治療的依從性明顯提高，疼痛程度顯著減輕，促進了病人的軀體功能、社會功能及自理能力的改善，提高了病人自身的生活質量。

4 小結

綜上所述，認知行為干預可以提高牙周疾病病人的疾病自我管理能力，提高治療依從性，建立科學的口腔保健意識，減少疾病的復發率，提高病人的生活質量。