1例中期妊娠合并腹腔自發性出血病人的護理

史 可，徐 姍

山東第一醫科大學附屬中心醫院，山東250013

自發性腹腔出血是自發性腹膜后或腹腔內出血引起的急腹癥，臟器血管自然破裂屬于常見的自發性腹腔出血[1]。妊娠和分娩期的腹腔內出血在世界范圍內的發病率較低，但母兒的死亡率均較高[2]。隨著醫療技術的發展，孕產婦的死亡率由49.3%下降到3.6%，但是圍生期合并腹腔出血的死亡率依然高居31%～36%，其中61%發生在分娩前，且多發生在妊娠中晚期，但在早中期及產褥期也可發生[2-3]。通常出血量較多，常需剖腹探查發現出血部位，給孕產婦和胎兒的安全造成極大隱患。我科于2021年8月23日收治1例妊娠25+3周，腹腔積液原因待查的病人，經過專業的治療和精心的護理，病人好轉出院，現將護理體會報道如下。

1 病例資料

病人，女，34歲，25+3周妊娠、瘢痕子宮，2021年8月22日因“無明顯誘因左側腹部持續性疼痛”就診于我院急診，查肝、膽、胰、脾、腎彩超未見明顯異常，自行左側腹部熱敷后出現全腹痛，疼痛呈轉移性、陣發性，未做特殊處理。2021年8月23日病人因再次腹痛就診，B超示宮內單胎、臀位、臍帶繞頸1周、腹腔積液(右側腹43 mm，左側腹42 mm)，以“腹腔積液原因待查”收入我科。查體：體溫36.6 ℃，心率85/min，呼吸19/min，血壓112/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹軟，無壓痛及反跳痛，墨菲征陰性，移動性濁音(+)，無宮縮，宮口未開，胎膜未破，胎心145/min，規律自覺胎動正常。病人自發病來，大便2次，小便黃；急查凝血常規、尿常規及血細胞分析+C-反應蛋白，血紅蛋白99 g/L，較8月19日血紅蛋白123 g/L明顯降低，白細胞計數12×109/L，C-反應蛋白14.8 mg/L，血漿D-二聚體10.36 mg/L,其余未見明顯異常。8月24日行床旁B超示腹腔積液，深約51 mm，雙側輸尿管及肝膽胰脾腎B超未見異常，門靜脈及脾靜脈血流通暢，腹軟，無壓痛及反跳痛。產科檢查無異常。請胃腸外科、血管外科、肝膽外科、泌尿外科及婦科會診，胃腸外科建議給予B超引導右下腹診斷性穿刺，穿刺引流出血性腹水10 mL，考慮存在腹腔出血。病人自發病以來，夜間休息差，情緒低落，存在緊張、焦慮等不良情緒。

2 治療及轉歸

綜合各科會診意見，向病人及家屬交代病情，考慮病人妊娠周數小且目前生命體征平穩，血紅蛋白無明顯下降，無明顯活動性出血的征象，家屬表示暫不行腹腔置管及腹腔探查術，同意對病人病情密切觀察。觀察期間如有感染、腹腔內再次活動性出血等情況，必要時進行急癥腹腔探查術。遵醫囑每8 h給予補液1次，頭孢西丁鈉2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈輸注預防感染，每4 h聽1次胎心，動態監測腹腔積液及血細胞變化，給予持續心電監測，密切監測病人病情變化。病人病情平穩，血細胞分析+C-反應蛋白逐漸正常，胎動正常，胎心規律148/min。于2021年8月26日10:00遵醫囑停止心電監護，口服鐵劑糾正貧血，未述其他不適。于2021年8月27日復查彩超示：左下腹游離性暗區深約22 mm，右下腹游離性暗區深約25 mm，子宮直腸窩液性暗區深約25 mm。復查血常規示：血紅蛋白97 g/L。病人病情較之前好轉，家屬簽字回家休養待產，定期復查，科室完善隨訪。

3 護理

3.1 妊娠期自發性腹腔出血原因分析

妊娠合并腹腔出血的臨床病例較少見，但給孕婦及胎兒的健康帶來極大威脅，嚴重者導致孕婦及胎兒的死亡。國內為數不多的病例報道中，妊娠期自發性的腹腔出血多是子宮血管的破裂出血。目前導致妊娠期子宮血管破裂出血的機制尚不明確，但是可能與以下原因有關：①子宮漿膜下靜脈及子宮旁靜脈表淺、壁薄，妊娠后子宮血管血流量增加，同時增大的子宮壓迫盆腔靜脈使回流受阻，子宮靜脈壓升高導致其易破裂出血；②病人子宮內膜或者子宮炎癥導致血管脆性增加使其更易破裂；③子宮或靜脈本身存在畸形，因以上2種原因導致自發性破裂出血，妊娠期間的子宮內膜異位癥被認為是導致腹腔內自發性出血的主要原因[2-4]。有研究指出，在臨床中遇到妊娠期腹腔出血的病人應提高子宮血管破裂出血的認知程度，增強風險意識，防止病情進一步加重，為搶救病人及胎兒生命贏得寶貴時間[5]。因此要提高對該病人的預警能力，警惕大出血的發生，保證母兒安全。

3.2 改良產科早期預警評分的應用

有研究指出，改良產科早期預警評分可有效減少產科急性事件(包括產前出血、產后出血、休克、暈厥、意識改變等)的發生，縮短平均救治時間[6]。鑒于上述研究，在護理該病人時將心率、收縮壓、呼吸、心率和意識5項基本生命體征進行評估，改良產科早期預警評分≥4分即啟動預警系統[6]。參考相關文獻，妊娠合并腹腔出血會出現腹痛，多數為突發的持續性劇痛[4，7-8]，少數為間歇性鈍痛[5]或者脹痛[9]。因此，將疼痛評分(0分為無痛，1分為運動時輕微疼痛，2分為明顯腹痛、壓痛、反跳痛)納入附加指標，參照相關專家意見，將腹痛單參數預警評分，病人出現腹部疼痛>2分即觸發預警。改良早期預警評分賦值情況見表1。

表1 改良早期預警評分賦值情況

3.3 護理計劃與護理措施

3.3.1 及時發現病人的病情變化

①遵醫囑對該病人實施一級護理，進行持續心電監測，設置報警參數及測量時間；收縮壓報警值≥140 mmHg和≤100 mmHg，心率報警值≥100/min和≤50/min，呼吸報警值為≥24/min和≤9/min，氧飽和報警值為≤95%，血壓測量時間間隔為30 min，嚴密觀察病人的病情變化[10]。該病人持續心電監護收縮壓110～120 mmHg，心率84～90/min，呼吸頻率20/min左右，體溫36.4～37.3 ℃，意識清楚，改良早期預警評分1～2分。②密切觀察穿刺部位有無滲血滲液，每班一次評估腹部有無壓痛、反跳痛及腹肌緊張等不適，采用視覺模擬疼痛評分表(VAS)評估病人的疼痛指數，評分超過2分病人或者意識改變則立即啟動失血性休克的應急預案出；病人穿刺部位敷料干燥，無腹痛、腹脹等不適。③遵醫囑每日采集靜脈血進行血細胞分析，以判斷腹腔有無活動性出血及感染，向病人及家屬做好解釋；病人配合度好，各項指標逐漸正常。④床旁備好搶救車和產后出血轉運箱，做好病人再次腹腔內出血緊急手術的準備，做好重點病人重點交接工作。⑤遵醫囑每4 h聽1次胎心，教會病人每日早、中、晚各數胎動1 h，1 h胎動不少于3～5次，12 h明顯胎動次數應為30～40次以上，發現胎動過于頻繁或者胎動減少，出現宮縮，陰道流血、流液應及時通知醫護人員。⑥該病人的應急預案為進行剖腹探查術，護理人員做好建立靜脈通路，留置導尿、備血等準備。

3.3.2 預防并發癥的發生

①臥床期間指導病人做踝泵運動，每天5～8次，每次20 min；②鼓勵病人每日飲水量1 500～2 000 mL；③營養均衡，飲食清淡、易消化，保持大便通暢；④避免劇烈活動及增加腹壓的動作。

3.3.3 加強心理護理

①關心病人，加強交流，耐心回答病人及家屬提出的問題，告知各項操作的目的及過程，降低其焦慮程度；②針對病人存在的緊張焦慮等不良情緒，責任護士積極與其溝通，采用焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)和焦慮自評量表(Self-Rating Depression Scale,SAS)評估其焦慮癥狀的嚴重程度和病人的主觀感受[11-12]，該病人的GDA-7評分為12分，SAS評分為61分，最終評定該病人為中度焦慮；③護士長針對該病人的具體情況，每天15:00病人治療結束、情緒穩定時，采用聚焦解決模式的技巧與方法對其進行每次40 min的心理輔導；④對該病人進行3次短期心理咨詢后，再次使用GDA-7和SAS評估病人的焦慮情況，GDA-7評分為6分，SAS評分為50分，不良情緒得到明顯改善，能積極面對病情配合治療，病人及家屬的滿意度顯著提高。

3.3.4 出院指導及隨訪

①注意腹痛及體溫變化；②定時產檢，一旦出現腹痛、陰道流血流水、胎動異常、頻繁宮縮等情況及時就診;③避免劇烈運動，保持大便通暢；④繼續口服鐵劑糾正貧血，營養均衡，增強抵抗力，避免過度勞累；⑤針對該病人由本科室人員每周對其電話隨訪。

4 討論

總結該類疾病的病例發現，早期很難識別該病的發生，術前較難診斷，常因誤診耽誤治療時機。有研究表明,一旦發現腹腔內有出血癥狀應及時剖腹探查或進行剖宮產取出胎兒進行止血，這是挽救胎兒和母親生命的關鍵[3]。但應綜合考慮孕婦及胎兒現狀，該病例孕齡小，胎兒一般狀況好，病情無進一步加重表現，病人及家屬選擇保守治療。腹腔內大出血的主要臨床表現有腹痛、腹膜刺激征及低血容量性休克[13]。因此,密切關注病人生命體征、主觀感受、產兆及胎心變化，動態監測血細胞分析，在監測病人腹腔內出血情況的同時，保胎治療，延長孕周，提高新生兒的存活率。同時，加強心理護理。病人處在妊娠的特殊時期，一方面身體不適，另一方面擔心胎兒健康，難免會產生緊張、焦慮等不良情緒和心理應激，給自身和胎兒的健康帶來不利影響。因此,要做好病人心理問題的篩查與評估，全面評估病人，提供個性化的護理。充分調動社會支持系統，鼓勵家屬參與病人的照護，可以讓病人得到更多的支持和關心，有利于病人病情的康復。

妊娠期子宮血管破裂出血保胎成功的案例極為罕見，查閱相關文獻國內僅有1例，行剖宮探查破裂血管縫扎術后繼續保胎治療[13]。該病人通過保守治療后，病情好轉出院。針對本病人如何預防再次出血的發生，如何對危重病人進行有效的預警？都是值得進一步探索和研究的問題。作為護理工作者在臨床工作中不僅要做好病人再次腹腔內出血及感染的預警，密切觀察病人病情變化，防患于未然；還要做好高危孕產婦的心理健康評估，提升其心理健康水平，減少心理問題發生，促進疾病康復。

5 小結

近年來隨著我國二胎、三胎政策的開放，高齡分娩產婦高危因素增加，可能面臨急危重癥和罕見病例增加的現狀。對高危孕產婦進行病情觀察和危險征象的預判，是預防病情進一步加重的有效措施。查閱相關研究發現，國內外有關產科高危孕產婦預警模式中納入的產科專科指標較少，針對性尚欠缺[10,14]。在以后的研究中要總結罕見病例的治療及護理經驗，構建適用性強的高危孕產婦預警模型，在保證母體安全的前提下，提高新生兒存活率。