老年人如何安全使用他汀類藥物

梅洵

隨著社會老齡化和城市化進程加快、不健康生活方式流行，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險因素逐漸暴露，成為影響老年人生活質量甚至導致死亡的主要疾病。人隨著年齡增長，ASCVD的患病率和病死率顯著上升。以低密度脂蛋白膽固醇升高為主的血脂異常則是ASCVD發生、發展的主要危險因素。積極管理血脂異常可顯著降低ASCVD的發病率和死亡率。他汀類藥物的使用在管理血脂異常、預防ASCVD中尤為重要。

人體內膽固醇的水平取決于內源性合成和從食物中攝入，以內源性合成為主。他汀類藥物是一類以降低膽固醇為主的調脂藥物。它通過抑制體內膽固醇合成過程中的酶發揮作用，使內源性膽固醇合成減少，從而降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯并可能輕度升高高密度脂蛋白水平。常用的他汀類藥物有辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀。其中，辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀均為脂溶性，可通過被動彌散進入肝細胞及非肝細胞。普伐他汀和瑞舒伐他汀為水溶性，在有機陰離子轉運多肽協助下進入肝細胞，少量進入非肝細胞。脂溶性他汀藥除了容易進入肝細胞發揮作用外也容易進入肌細胞、穿透血腦屏障等，容易產生相應的不良反應。服用他汀類藥物有可能出現下列不良反應：①對肝臟的影響，少數患者服用他汀藥物后轉氨酶會升高，在停藥之后大多能恢復正常；②神經系統的癥狀，常見的有失眠、頭暈和頭痛；③胃腸道的癥狀，有惡心、嘔吐、反酸、腹痛等；④少數患者會出現皮膚瘙癢、皮疹和蕁麻疹；⑤對骨骼肌的影響，有研究表明他汀類藥物可產生一些肌肉癥狀，表現為肌痛、肌肉疲乏無力甚至罕見的橫紋肌溶解等，該不良反應主要發生在用藥劑量特別大的情況下，常規劑量很少出現橫紋肌溶解；⑥其他如輕度升高空腹血糖等。

老年人存在很多不同于年輕人的特點，比如：老年人體內脂肪分解加速，引發高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白升高，具有更強的致動脈粥樣硬化作用；老年人多有共病狀態，同時患有糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺功能減退等多種疾病，這些共病也可導致血脂代謝異常；老年人還可能出現多個器官功能減退。因為多病共存，老年人還需要同時服用多種藥物，故老年人在使用他汀類藥物時尤其要注意安全性。那么，老年人如何安全使用他汀類藥物呢？

首先，鼓勵所有血脂異常的老年患者調整飲食結構，在保證營養的基礎上，盡量減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，多攝入不飽和脂肪酸。不提倡老年人過分嚴格控制飲食和過快減輕體重。因為相較年輕人而言，在老年人群中，減重、運動對調脂治療效果非常有限。老年人過分嚴格控制飲食容易造成營養不良。老年人在使用他汀類藥物之前一定要經過醫生綜合評估，根據老年人心血管疾病的危險分層，結合生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥、預期壽命等情況，充分權衡使用他汀類藥物治療的利弊，如果利大于弊，則可在醫生的指導下謹慎使用。

其次，老年人在使用他汀藥之前要檢查血脂、肝功能、腎功能及肌酶水平。研究表明，他汀類藥物相關的肌肉、肝臟、腎臟及新發糖尿病等不良反應隨他汀類藥物劑量增大而增加。老年患者用藥應從小劑量開始，根據藥物療效調整劑量。他汀類藥物不良反應一般出現在服藥的頭三個月，所以在服藥后4～6周內要檢測上述項目，如出現疲乏無力、食欲減退、腹痛、尿色加深、皮膚黃疸、肌痛、肌肉疲乏等不適，則應及時去醫院就診，醫生會對癥處理。女性、體形瘦小、合并慢性腎功能不全的老年患者發生不良反應的危險較大，應嚴密監測。

再次，老年人如果同時服用多種藥物，在使用他汀類藥物的同時，應重視藥物間的相互作用，優先選擇水溶性他汀類藥物，如普伐他汀、瑞舒伐他汀，這樣可以減少他汀藥對肝臟和肌肉可能造成的影響。使用他汀類藥物使血脂達標后，應堅持長期服藥，不能擅自停藥。停用他汀類藥物后血脂可能反彈升高，使心血管事件及死亡率明顯增加。

老年人這一特殊群體在他汀類藥的使用上有其特殊性。只有安全謹慎使用，才能減少他汀類藥物不良反應、改善患者生活質量，達到降低ASCVD發病率和死亡率的目的。

責編/斌子