胃上部癌患者的臨床病理特點及預后分析

周潮平 馬軍 蔣鵬 朱磊 張亞銘

作者單位：安慶市立醫院腫瘤外科（安徽省安慶市246000）

盡管全球的胃癌發病率在逐漸下降，然而，在亞洲國家其發病率、死亡率仍較高[1-2]。在我國，胃癌仍是一種多發病，2015年的統計數據顯示，胃癌導致的死亡位居癌癥導致死亡疾病中的第2 位[3]，并且大部分胃癌患者確診時已屬進展期，手術仍是唯一可治愈的手段。術式包括原發病灶的切除及規范的淋巴結清掃[4-5]。淋巴結清掃術是改善胃癌患者預后的有效方法[6]。

胃上部癌，即胃的上1/3的癌，病變累及賁門、胃底及部分胃體部。近年來，胃上部癌的發病率逐年上升[7]。胃上部癌的術式包括根治性近端胃切除及根治性全胃切除術，日本胃癌治療指南規定只有早期胃癌方可行近端胃切除[8]，淋巴結的D1 清掃不包括N05.6組淋巴結。國內部分學者也進行了相關研究。徐惠綿[9]報道近端胃切除術的手術指征為：1）早期胃上部癌和腫瘤直徑<4 cm 局限型癌；2）癌下緣距賁門2～3 cm，在癌下緣切除胃3～5 cm、幽門側殘胃尚充裕，可與食管吻合；3）對于淋巴結，應為無轉移或僅有中上部淋巴結輕度轉移。吳暉等[10]認為，腫瘤直徑<5 cm、無臟器侵犯、無淋巴結轉移、無遠處轉移條件下，應選擇近端胃切除。根治性近端胃切除時，胃遠端淋巴結不能有效徹底的清掃。本文研究胃上部癌患者N05.6 組淋巴結轉移情況，結合臨床病理特點、患者的預后，探討胃上部癌患者合理的術式。

1 材料與方法

1.1 一般資料

按照納入標準連續收集安慶市立醫院胃癌數據庫2010年9月至2015年6月的胃上部癌患者231例臨床病理資料，其中男179例、女52例；年齡32～81 歲，平均年齡（64±9）歲。納入標準：1）行根治性全胃切除術；2）無遠處轉移；3）無嚴重基礎疾病；4）術前未行新輔助治療；5）有完整的臨床病理資料；6）有化療指征者術后行奧沙利鉑+替吉奧（SOX）化療方案半年。

1.2 方法

安慶市立醫院于2010年開始建立胃腸道腫瘤數據庫，由專人負責登記，包含患者基本信息、檢查結果、手術信息、術后病理、后續治療、并發癥及隨訪信息等一系列完整資料。患者術后病理分期根據第8 版美國癌癥分期聯合委員會胃癌TNM 分期標準[11]。根據患者術后病理結果，計算出N05.6 組淋巴結轉移情況，分析胃上部癌患者臨床病理特征與N05.6 組淋巴結轉移率的關系。采用門診及電話方式進行隨訪，時間截止至2018年6月，分析胃上部癌患者預后的相關因素。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計數資料間的比較采用χ2檢驗、Fisher 檢驗。Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，Log-rank 檢驗進行生存分析及單因素分析，Cox 回歸進行多因素分析。P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 胃上部癌患者N05.6 組淋巴結轉移情況

231例胃上部癌患者中，平均淋巴結清掃數目為18.60（4 297/231）枚，N0 為79例，6例N05 組淋巴結陽性，15例N06 組淋巴結陽性，N05.N06 組淋巴結轉移率分別為2.60%（6/231）、6.49%（15/231），其中2例同時合并N05.N06 組淋巴結轉移，N05.6 組淋巴結轉移率為8.23%（19/231）。其中，1例患者僅有N05.6組淋巴結轉移。T1、T2 期患者未見N05.6 組淋巴結轉移，病理分期Ⅰ~Ⅱ期亦無轉移（表1）。

表1 231例胃上部癌患者臨床病理特征與N05.6 組淋巴結轉移率的關系

2.2 N05.6 組淋巴結轉移率與患者臨床病理特征的關系

胃上部癌患者以高齡男性居多，腫瘤病灶較大，且分化以中~低分化為主,術后病理顯示大部分患者已屬進展期，且以Ⅲ期居多。患者的不同性別、年齡、腫瘤大小、分化程度、T 分期、神經脈管浸潤情況的N05.6 組淋巴結轉移情況進行比較，差異無統計學意義（χ2=0.492，2.615，0.002，1.287，2.605，1.055；P>0.05）；在N 分期、TNM 分期方面進行比較，差異具有統計學意義（χ2=14.219，13.171；P<0.05）。（表1）。

2.3 N05.6 組淋巴結轉移率與患者預后的關系

231例胃上部癌患者中，2例患者失訪，隨訪率為99.13%（229/231），隨訪時間4～94 個月，中位隨訪時間49 個月，總體5年累積生存率70.3%。N05.6 組淋巴結陽性的患者，中位生存時間為42 個月，5年累積生存率48.6%；陰性的患者，中位生存時間為50 個月，5年累積生存率71.9%，兩者比較差異具有統計學意義（χ2=6.175，P<0.05，圖1）。

2.4 患者預后因素分析

單因素分析結果顯示：腫瘤分化程度、N 分期、TNM 分期、N05.6 組淋巴結轉移情況是影響患者預后的相關因素（χ2＝4.583，28.224，9.136，6.175；P<0.05，表2）。多因素分析結果顯示：N 分期是胃上部癌患者預后的獨立危險因素（HR=0.096，95%CI：0.027～0.341，P<0.05，表3）。

表3 231例胃上部癌患者預后的多因素分析

3 討論

相比其他部位的胃癌，胃上部癌發病年齡高、男性比例高、腫瘤較大、浸潤程度深、惡性程度高、分化程度低[12-13]。本研究同樣顯示胃上部癌患者以高齡男性居多，腫瘤病灶較大，且分化以中～低分化為主，術后病理顯示大部分患者已屬進展期，且以Ⅲ期居多。

淋巴結轉移是影響胃癌患者預后的重要因素[14]，本研究對胃上部癌患者的胃遠端淋巴結轉移率的分析顯示，N05.6 組淋巴結轉移率為8.23%（19/231），其中T1、T2 期患者分別為11、24例，未見N05.6 組淋巴結轉移。本研究術后病理T3 期患者因僅1例，故T3、T4 期合并研究，T3～4 期患者N05.6 組淋巴結轉移率為9.69%，其中1例T4 期僅N05 組有1 枚淋巴結轉移，提示當腫瘤浸潤漿膜層時，應慎重行近端胃切除手術。本研究亦發現，病理分期Ⅰ~Ⅱ期無轉移，病理Ⅲ期為13.10%。Kitamura 等[15]研究發現，胃上部癌向遠端胃周淋巴結的轉移率為18.4%。Xu 等[16]報道，早期近端胃癌行全胃切除的病例中未發現N05和N06 淋巴結轉移。吳亮亮等[17]研究顯示，近端進展期胃癌N05和N06 淋巴結的轉移率分別為7%和6%。本研究的胃上部癌患者均行根治性全胃切除術，早期胃癌及浸潤至肌層者未見N05和N06 組淋巴結轉移。

趙剛等[18]研究顯示，腫瘤淋巴結轉移為 N0、N1、N2、N3 患者的5年生存率分別為85.5%、31.5%、8.7%和 0。本研究結果顯示，N0、N1、N2、N3 患者的5年生存率分別為81.5%、78.3%、60.6%和54.2%。本研究數據顯示，5年生存率明顯優于上述研究，因為本研究的病理分期根據第8 版AJCC 胃癌TNM 分期標準，而上述研究根據第6 版AJCC 胃癌TNM 分期標準，這可能是造成研究結果差異的主要因素。腫瘤分化程度、N 分期、TNM 分期、N05.6 組淋巴結轉移情況是影響患者預后的相關因素。N 分期是胃上部癌患者預后的獨立危險因素。在腫瘤浸潤深度方面，T2 及T3～4 期患者的5年生存率高于T1 期，可能原因是T1、T2 期患者的樣本量較小。

對于胃上部癌的術式，日本胃癌治療指南規定只有早期胃癌方可行近端胃切除，且對于腫瘤直徑<4 cm的食管胃結合部腺癌不需要清掃N05.6 組淋巴結[19]，本研究數據顯示，N05.6 組淋巴結轉移率在腫瘤大小方面比較差異無統計學意義，可能因有胃上部癌患者不僅包括食管胃結合部腺癌，還有一部分胃底及胃體的腫瘤，其遠端淋巴結轉移率可能更高；本中心的數據樣本量較小，可能需要更進一步的大樣本研究。本研究數據顯示，胃上部癌患者N05.6 組淋巴結轉移率為8.23%，且T1、T2 期未見轉移，故對于T1、T2 期無遠處轉移的胃上部癌可考慮行近端胃切除，而對于浸潤至漿膜下層及全層的胃上部癌，因胃遠端淋巴結轉移率較高，且胃遠端淋巴結陰性患者的預后明顯優于淋巴結陽性的患者，所以盡量行全胃切除。

綜上所述，結合本研究，胃上部癌患者以高齡男性居多，腫瘤病灶較大，且分化較差，術后病理顯示大部分患者已屬進展期；對于T1、T2 期無遠處轉移的胃上部癌，未見明顯胃遠端淋巴結轉移，可考慮行近端胃切除術。