帶蒂皮瓣在四肢軀干軟組織惡性腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

戴志兵 孫亞超 麥爾旦江·麥合木提 江仁兵

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科（烏魯木齊市830000）

軟組織惡性腫瘤臨床上較少見，很多軟組織惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)時往往較大或在基層醫(yī)院以良性腫瘤切除后反復(fù)復(fù)發(fā)至腫瘤增大迅速，腫瘤多侵犯皮膚、皮下組織、肌層，往往需要將受侵的皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、滑膜，甚至要將骨膜、骨組織等切除，切除后往往出現(xiàn)較大的創(chuàng)面，出現(xiàn)骨外露或血管神經(jīng)外露。如何修復(fù)這些巨大的軟組織創(chuàng)面是骨與軟組織腫瘤科醫(yī)師面臨的問題。單純植皮無法有效覆蓋創(chuàng)面，而且這些患者術(shù)后往往需要接受化療或放療，早期有效覆蓋創(chuàng)面并達(dá)到一期愈合是治療的目標(biāo)。應(yīng)用帶蒂皮瓣可有效覆蓋創(chuàng)面，降低術(shù)后并發(fā)癥，本文回顧性分析帶蒂皮瓣在軟組織惡性腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)方面的應(yīng)用體會。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的15例軟組織惡性腫瘤患者的臨床病理資料，其中男性8例、女性7例，年齡26～80 歲，平均年齡53 歲；病程5～24 個月，平均18個月。包括多形性未分化肉瘤 3例，滑膜肉瘤 2例，平滑肌肉瘤2例，脂肪肉瘤 2例，上皮樣肉瘤2例，皮膚鱗癌2例，惡性黑色素瘤2例；肩背部2例，腹股溝2例，大腿2例，膝關(guān)節(jié)4例，小腿2例，足部3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后均完善常規(guī)檢查，根據(jù)病情不同可選擇X 線、B 超、CT、MR、ECT 等檢查，有破潰感染者行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn) ，明確腫瘤病變范圍、深度及腫瘤周圍組織受累情況以及全身有無轉(zhuǎn)移。檢查完善后行穿刺活檢明確病理，穿刺部位一般根據(jù)MR 檢查提示腫瘤活性強(qiáng)的部位進(jìn)行穿刺，減少術(shù)后病理陰性的發(fā)生率。影像學(xué)及病理檢查完善后，采用美國骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤協(xié)會（MSTS）/Enneking 外科分期進(jìn)行腫瘤的分期。所有病例均為ⅡA 期及以上，均具備保肢條件。

1.2.2 手術(shù)方法 所有病例均按照中國臨床腫瘤學(xué)會軟組織肉瘤診療指南行廣泛切除，切除后有骨骼、重要血管神經(jīng)外露，選擇帶軸型血管的皮瓣覆蓋創(chuàng)面。肩背部缺損選擇背闊肌皮瓣，供區(qū)根據(jù)情況選擇直接縫合或植皮。腹股溝區(qū)腫瘤切除后可選擇腹直肌皮瓣或縫匠肌皮瓣，供區(qū)一般可直接縫合。膝關(guān)節(jié)周圍、小腿腫瘤切除后選擇腓腸肌皮瓣、逆行縫匠肌皮瓣、逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，供區(qū)可直接縫合或植皮，足底腫瘤切除后選擇順行或逆行足底內(nèi)側(cè)皮瓣，或選擇逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，供區(qū)一般需選擇植皮。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)果

15例患者中應(yīng)用腹直肌皮瓣 1例、背闊肌皮瓣2例、順行縫匠肌皮瓣 2例、逆行縫匠肌皮瓣2例、內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣3例、外側(cè)腓腸肌皮瓣1例、順行足底內(nèi)側(cè)皮瓣1例、逆行足底內(nèi)側(cè)皮瓣1例、逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣2例。1例足跟部逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)者因皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生壞死行二次清創(chuàng)局部任意旋轉(zhuǎn)皮瓣加植皮后愈合，1例逆行縫匠肌皮瓣術(shù)后2 d 出現(xiàn)皮瓣發(fā)黑直至完全壞死，經(jīng)清創(chuàng)行局部任意旋轉(zhuǎn)皮瓣加植皮后愈合。其余患者術(shù)后皮瓣均成活良好，創(chuàng)面一期愈合，隨訪6～24 個月，4例患者因多處轉(zhuǎn)移死亡，余患者均生存，隨訪期間局部無腫瘤復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例

病例1：男性63 歲，右脛骨骨髓炎20年伴局部皮膚癌變1年余，局部皮膚色素沉著伴纖維化。可見8 cm×5 cm 創(chuàng)面，深達(dá)骨髓腔，創(chuàng)面周緣皮膚有菜花樣結(jié)節(jié)，活檢提示為高中分化鱗狀細(xì)胞癌。影像學(xué)檢查提示：脛骨近端骨質(zhì)有侵犯。慢性骨髓炎和皮膚鱗癌的治療原則有相似之處，均必須擴(kuò)大切除病灶，在病灶外3 cm正常組織處行擴(kuò)大切除，同時一并切除脛骨近端。患者腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，一期行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，沖洗后骨缺損處植入骨水泥，因患者小腿內(nèi)后方皮膚發(fā)硬色素沉重，考慮因取內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣出現(xiàn)皮瓣壞死風(fēng)險高，取逆行縫匠肌轉(zhuǎn)移皮瓣，皮瓣面積較缺損面積稍小，間斷縫合后皮瓣血運(yùn)無影響，供區(qū)直接縫合，手后1 周可見皮瓣顏色正常。隨訪3 個月無腫瘤復(fù)發(fā)，局部愈合良好（圖1）。

病例2：女性42 歲，左大腿中下段外側(cè)惡性腫瘤在外院反復(fù)手術(shù)，復(fù)發(fā)4 次，入院時可見左大腿中下段外側(cè)15 cm×10 cm 巨大腫瘤伴破潰。影像學(xué)檢查提示：腫瘤侵犯皮膚、皮下組織、肌肉，腫瘤比鄰骨膜。術(shù)前穿刺病理提示：多形性未分化肉瘤。手術(shù)行廣泛切除，術(shù)中對腫瘤外3 cm 正常皮膚及肌肉進(jìn)行切除，基底部將骨膜作為屏障切除，切除后骨外露，殘腔較大。創(chuàng)面缺損大小約20 cm×15 cm，選擇外側(cè)腓腸肌皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋，因受供區(qū)面積限制所取外側(cè)腓腸肌皮瓣大小約15 cm×10 cm，比創(chuàng)面缺損面積小，縫合時皮瓣張力稍大，但術(shù)后未發(fā)生皮瓣血供障礙，皮瓣一期成活（圖2）。

病例3：男性29 歲，右肩部纖維肉瘤術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)伴增大入院。入院時可見腫瘤面積約25 cm×20 cm，并可見既往瘢痕及植皮區(qū)。病理檢查提示：纖維肉瘤。手術(shù)行腫瘤擴(kuò)大切除，肩胛骨外露。缺損面積30 cm×25 cm，選擇背闊肌皮瓣覆蓋，因缺損面積大，蒂部皮膚縫合時張力稍大，術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色出現(xiàn)變化，及時將蒂部皮膚縫合線減開后皮瓣血供恢復(fù)，蒂部給予小面積植皮，術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)良好，一期愈合（圖3）。

3 討論

軟組織肉瘤是一種發(fā)生在皮膚、脂肪、筋膜、肌肉、纖維和血管的惡性腫瘤，可以出現(xiàn)在身體的任何部位，常見部位是肢體，其次是腹膜后、軀干、頭頸部[1]。軟組織肉瘤有幾十種亞型[2]，其發(fā)病率較低，中國發(fā)病率約為 3/10 萬[3]，占成人全部惡性腫瘤的 1%[4]。在過去常需要截肢才能達(dá)到疾病控制，隨著影像學(xué)、外科技術(shù)和藥物治療的進(jìn)展目前絕大多數(shù)病例可行保肢治療[5-6]。

Enneking 等[7]提出肌肉骨骼腫瘤的外科分期系統(tǒng)，奠定了骨與軟組織腫瘤現(xiàn)代外科治療理念的基礎(chǔ)。對于惡性腫瘤，應(yīng)施行廣泛切除或根治性切除。若不規(guī)范手術(shù)，軟組織肉瘤復(fù)發(fā)率在 39%，如果按規(guī)范行擴(kuò)大切除，切緣陰性，則局部復(fù)發(fā)率明顯降低[8]。

本研究的部分患者因就診較晚，或未經(jīng)規(guī)范治療，來本院就診時腫瘤巨大。很多患者在外院經(jīng)多次手術(shù)復(fù)發(fā)，原因是醫(yī)師未經(jīng)過規(guī)范的軟組織肉瘤診治培訓(xùn)，手術(shù)時將惡性腫瘤作為良性腫瘤行包膜內(nèi)切除或邊緣切除，有些是為減少皮膚或組織缺損或?yàn)榱诵g(shù)后能縫合創(chuàng)面，僅切除腫瘤邊緣，從而導(dǎo)致腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)。

Kandel 等[9]對33 篇有關(guān)切緣的文章進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，21 篇顯示陽性切緣與局部復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，6 篇顯示陽性切緣與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。皮膚及軟組織的惡性腫瘤需按規(guī)范治療，以降低腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。惡性軟組織腫瘤廣泛切除后創(chuàng)面缺損大，組織缺損多，殘腔大，有重要的血管神經(jīng)或骨骼外露[10]，而且很多腫瘤伴有破潰感染，術(shù)后感染風(fēng)險高，無法通過直接縫合或植皮來覆蓋創(chuàng)面，因此需要帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)。創(chuàng)面修復(fù)的目標(biāo)是修復(fù)缺損、降低并發(fā)癥、重建功能、改善外形[11-12]。

選擇帶有軸型血管的皮瓣可有效覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[13-14]。首先肌皮瓣可攜帶較多組織，肌肉可有效覆蓋填塞創(chuàng)面，使用肌皮瓣后抗感染能力增強(qiáng)，可降低術(shù)后感染的風(fēng)險[15]。目前常規(guī)認(rèn)為皮瓣要較創(chuàng)面大一些，保證皮瓣縫合時張力適中，避免皮瓣缺血壞死。本研究發(fā)現(xiàn)，有些腫瘤巨大，切除后創(chuàng)面缺損很大，帶軸型血管的肌皮瓣大小有限，縫合后皮瓣張力稍大，術(shù)后早期同樣擔(dān)心皮瓣發(fā)生壞死，而帶有優(yōu)勢動脈的肌皮瓣面積即使比創(chuàng)面面積小，縫合張力稍大，只要保證血供蒂部不受壓，仍然能保持良好的皮瓣血供，未見皮瓣壞死。同時也發(fā)現(xiàn)，背闊肌皮瓣、腓腸肌皮瓣、縫匠肌皮瓣因?yàn)橛袃?yōu)勢動脈供血，可修復(fù)較大創(chuàng)面，即使皮瓣面積稍小或縫合張力稍大，術(shù)后皮瓣仍然成活。但需注意的是，血管蒂部一定要保證明道轉(zhuǎn)移，避免血管蒂部張力大或受壓，否則會發(fā)生皮瓣壞死。本研究中1例膝關(guān)節(jié)前外側(cè)惡性腫瘤的患者選用逆行縫匠肌皮瓣，為完全覆蓋創(chuàng)面，蒂部較緊張，術(shù)后發(fā)生皮瓣完全壞死。所以建議使用縫匠肌皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)創(chuàng)面，這樣蒂部較松弛，可保證血液供應(yīng)，若創(chuàng)面偏外，則皮瓣需要轉(zhuǎn)移的路徑長，蒂部難免緊張，是導(dǎo)致皮瓣壞死的原因。足跟、跖趾關(guān)節(jié)掌側(cè)皮膚常常發(fā)生惡性黑色素瘤，因足底皮膚活動度小，腫瘤切除后往往無法直接縫合，臨床中常用的足底內(nèi)側(cè)皮瓣，可順行修復(fù)足跟缺損，逆行修復(fù)前足缺損，但需注意足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣需充分松解蒂部，避免在皮瓣旋轉(zhuǎn)時發(fā)生蒂部扭曲受壓，造成皮瓣的壞死。本研究中1例足跟部巨大皮膚鱗癌的患者，因腫瘤切除后創(chuàng)面較大，為減少患者創(chuàng)傷，單純使用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋，因皮瓣面積較大且攜帶小隱靜脈，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死及明顯的水腫。雖然經(jīng)清創(chuàng)植皮后達(dá)到愈合，但如果術(shù)前設(shè)計(jì)足底內(nèi)側(cè)皮瓣及逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣聯(lián)合修復(fù)創(chuàng)面，可能達(dá)到一期愈合，所以逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣面積要適中，不宜過大，同時可不攜帶小隱靜脈或結(jié)扎小隱靜脈遠(yuǎn)端，避免靜脈血液倒灌引起皮瓣水腫。對于足底部的大范圍缺損，可使用二種皮瓣覆蓋創(chuàng)面，避免因單一皮瓣覆蓋不足而強(qiáng)行縫合后導(dǎo)致皮瓣壞死。

綜上所述，四肢軀干軟組織惡性腫瘤需進(jìn)行規(guī)范化治療，降低局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，廣泛切除所致軟組織缺損，往往需要帶血管蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，可及時達(dá)到創(chuàng)面覆蓋，促進(jìn)早期愈合，盡早恢復(fù)患者肢體功能，使患者盡早接受進(jìn)一步治療。