阿立哌唑與奧氮平改善慢性精神分裂癥病人努力性認知、執行以及決策功能的效果比較

過婷，吳越，周振和

作者單位：無錫市精神衛生中心精神科，江蘇 無錫214001

慢性精神分裂癥是一種慢性的重性精神病，是精神科的常見病和多發病［1］。慢性精神分裂癥的發病病因不明，發病機制尚不明確，其病人的臨床癥狀也各有異，是多種癥狀群所組成的臨床綜合征［2-3］。雖然不同的精神分裂癥病人的發病形式有所差異，但總的可歸納成陰性癥狀、陽性癥狀兩大類，除此以外，認知功能異常也是其常見的基本癥狀表現之一。慢性精神分裂癥的認知功能異常主要體現在注意力障礙、學習記憶障礙、工作記憶障礙、社會認知以及執行功能下降等［4-5］。其認知功能障礙的發生機制可能與原發性的腦結構異常有關，另外與谷氨酸、多巴胺以及5-羥色胺等神經物質的異常分泌也有密切的關聯［6］。慢性精神分裂癥的認知功能障礙，使得病人人際交往能力、工作學習能力受損，社會與職業功能發生較大的缺失，嚴重影響其正常的生活和工作。對于慢性精神分裂癥病人的治療，除了一般的心理輔導，認知功能鍛煉，還需要予以抗精神分裂癥藥物治療。奧氮平和阿立哌唑均是臨床常用的抗精神分裂癥藥物，其中前者屬于三苯二氮?類化合物，后者則屬于苯丁哌唑嗪類化合物，兩種藥物對于精神分裂癥的陽性癥狀、陰性癥狀都有較好的改善作用［7］。本次研究對阿立哌唑、奧氮平對改善慢性精神分裂癥病人的努力性認知、執行功能、決策功能等認知功能的效果進行了探討比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年11 月至2018 年11 月無錫市精神衛生中心精神科收治的慢性精神分裂癥89 例作為研究對象。本研究已獲無錫市精神衛生中心倫理委員會批準（WXMHCIRB2018LLKY00 4），病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。納入標準：（1）符合美國精神障礙診斷與統計手冊第5 版（DSM-5）精神分裂癥的相關診斷標準；（2）年齡范圍為18～65 歲（病程滿2 年，遷延病程）；（3）陽性和陰性精神癥狀評定量表（PANSS）評分達到60分。排除標準：（1）既往有腦部器質性疾病及腦部創傷史者；（2）合并有軀體疾病者；（3）存在藥物依賴或藥物致變態反應者；（4）哺乳及妊娠期婦女。

采用隨機數字表法將其分為奧氮平組（n=44）和阿立哌唑組（n=45）。

1.2 治療方法奧氮平組、阿立哌唑組病人分別采用奧氮平片（江蘇豪森藥業集團有限公司，批號H20010799，批次20150720，規格10 mg）、阿立哌唑（成都康弘藥業集團股份有限公司，批號H20060521，批次20151231，規格5 mg）進行治療。奧氮平組奧氮平片的初始劑量為每次5 mg，每日1次，口服，在1 周內視病人病情變化逐漸增加劑量，最高劑量每次20 mg，每日1次。阿立哌唑組阿立哌唑的初始劑量為每次5 mg，每日1 次，口服，在1 周內逐漸增加劑量，最高劑量為每次25 mg，每日1次。在劑量穩定后，維持該劑量進行治療8 周。在研究的治療期間不可使用其他抗精神分裂癥藥物治療，但出現嚴重不良反應者，可選擇停藥治療。

1.3 觀察指標及評價相關方法（1）兩組病人的陽性、陰性癥狀治療效果比較。在治療前后，應用PANSS 量表測試比較兩組病人陽性、陰性癥狀治療的臨床效果，總分為210 分，可分為陽性癥狀量表（49分）、陰性癥狀量表（49分）以及一般精神病理量表（112 分）三項，評分等級1～7 分，分值越高意味著癥狀越嚴重。

（2）兩組病人的認知功能改善情況比較。在治療前后，分別應用數字廣度測試（DS）、威斯康星卡片分類測驗（WSCT）以及愛荷華賭博任務（IGT）進行測定對比兩組病人治療后的努力性認知、執行功能、決策功能等認知功能的改善情況。其中DS根據一串數字的正反背記情況評定，總分14 分，分值越高表示工作記憶中努力性認知功能越好。WSCT 中共計128 張反應卡，6 次分類，根據卡片和分類的正

確應答情況反映出額葉的執行功能，正常應答和正確分類的次數越多，表示執行功能越佳。IGT 在四副紙牌中均標注每張紙牌的收益和損失的數額，通過選擇紙牌以獲取盡可能多的收益。IGT 共包括5個決策模塊，100 次試驗，得分為有利牌的選取次數-不利牌的選取次數，得分在0 分以下，意味著受試者傾向于不利選擇，決策功能不佳。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0 軟件進行統計。計量資料采用±s表示，采用t檢驗。計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組慢性精神分裂癥病人的一般資料比較如表1，兩組一般資料差異無統計學有意義（P>0.05），可進行比較。

表1 兩組慢性精神分裂癥病人的一般資料比較

2.2 兩組慢性分裂癥病人的陽性、陰性癥狀治療效果比較治療后，兩組病人PANSS 量表總分、陽性量表、陰性量表評分均顯著低于治療前（P<0.05），但是兩組病人間的評分相比差異無統計學意義（P>0.05），如表2。

表2 兩組慢性分裂癥病人的陽性、陰性癥狀治療效果比較/（分，± s）

表2 兩組慢性分裂癥病人的陽性、陰性癥狀治療效果比較/（分，± s）

注：PANSS為陽性和陰性精神癥狀評定量表。①與奧氮平組同期比較，P>0.05。

組別奧氮平組治療前治療后t值P值阿立哌唑組治療前治療后t值P值例數44 PANSS量表總分陽性癥狀量表陰性癥狀量表一般精神病理量表82.29±6.41 67.18±5.78 17.43 0.006 22.68±4.09 17.31±2.68 15.67 0.007 21.29±4.47 17.81±2.95 13.07 0.011 37.48±5.34 29.87±3.77 12.03 0.004 45 37.62±4.94①28.08±3.05①14.95<0.001 82.36±6.38①63.79±3.77①19.54<0.001 22.57±4.17①16.12±2.41①17.14<0.001 21.36±3.42①17.34±2.25①15.14<0.001

2.3 兩組慢性分裂癥病人的DS測試改善情況奧氮平組治療前后DS 測試評分別為（8.32±1.55）分、（10.87±1.61）分（P<0.05），阿立哌唑組分別為（8.37±1.59）分、（12.63±1.45）分（P<0.05）。組間比較，治療前差異無統計學意義（t=0.15，P=0.88），治療后阿立哌唑組評分高于奧氮平組（t=5.42，P<0.001）。

2.4 兩組慢性分裂癥病人的WSCT 測驗改善情況比較治療后，兩組病人的WCST 測驗完成分類數高于治療前，錯誤應答總數及持續錯誤應答數均低于治療前（P<0.05），但是兩組組間同期相比差異無統計學意義（P>0.05）。如表3。

表3 兩組慢性分裂癥病人的WSCT測驗改善情況比較/（次，± s）

表3 兩組慢性分裂癥病人的WSCT測驗改善情況比較/（次，± s）

注：WSCT為威斯康星卡片分類測驗。①與奧氮平組同期比較，P>0.05。

組別奧氮平組治療前治療后t值P值阿立哌唑組治療前治療后t值P值例數44錯誤應答總數持續錯誤應答數完成分類數36.42±5.11 12.39±3.02 27.08<0.001 11.51±2.53 6.07±1.27 12.86<0.001 3.51±1.14 4.94±1.45 5.26 0.019 45 3.55±1.16①5.21±1.61①5.57<0.001 38.88±5.24①11.45±2.98①30.44<0.001 11.35±2.57①5.74±1.15①13.34<0.001

2.5 兩組慢性分裂癥病人的IGT 測驗改善情況比較治療后，兩組病人的IGT 各個模塊得分及總得分與治療前相比均有所升高（P<0.05），兩組組間同期相比差異無統計學意義（P>0.05）。如表4。

表4 兩組慢性分裂癥病人的IGT測驗改善情況比較/（分，± s）

表4 兩組慢性分裂癥病人的IGT測驗改善情況比較/（分，± s）

注：IGT為愛荷華賭博任務。①與奧氮平組同期比較，P>0.05。

組別奧氮平組治療前治療后t值P值阿立哌唑組治療前治療后t值P值例數44總模塊模塊1模塊2模塊3模塊4模塊5?8.98±1.17?0.99±0.35 43.85<0.001?2.13±0.71?0.59±0.12 14.34<0.001?1.83±0.46 0.24±0.11 22.54<0.001?2.29±0.51?0.71±0.21 19.19<0.001?1.61±0.35?0.74±0.21 15.76<0.001?1.12±0.34 0.81±0.26 5.08<0.001 45?1.14±0.32①0.83±0.28①4.87<0.001?9.01±1.57①?0.85±0.26①34.39<0.001?2.15±0.78①?0.56±0.15①11.98<0.001?1.81±0.44①0.27±0.09①17.42<0.001?2.26±0.64①?0.66±0.24①15.68<0.001?1.65±0.29①?0.69±0.23①17.32<0.001

3 討論

慢性分裂癥的臨床表現多樣，除了典型的陰性、陽性癥狀外，認知功能障礙也是其普遍的核心癥狀之一。數據統計顯示，高達85%以上的慢性分裂癥病人存在不同程度的認知功能損害［8］，因此關于這方面也吸引了眾多學者的關注。關于慢性精神分裂癥認知功能損害的發生機制的相關研究顯示，前額葉-紋狀體-丘腦-顳葉系統之間的連接功能紊亂是其發生認知功能損害的病理學基礎［9］。精神分裂癥病人的顳葉海馬功能和前額葉的海馬功能存在缺陷，與其記憶和學習能力的缺損具有密切聯系［10］。另外多巴胺、谷氨酸、5-羥色胺（5-HT）以及乙酰膽堿等神經物質的異常分泌在病人的認知功能損傷也發揮著重要作用。其中，多巴胺受體1 能調節前額葉皮層中多巴胺的釋放傳遞，對于慢性分裂癥病人認知功能損傷的改善具有積極作用。而5-HT 神經元對于前額葉的皮層和海馬等區域有一定的支配作用，而這些正是執行決策等認知功能的基礎［11-12］。

目前臨床對于慢性精神分裂癥認知功能損害的關注包括注意警覺障礙、學習記憶障礙、抽象思維障礙等方面。其中工作記憶障礙在學習記憶障礙中尤為突出。工作記憶是指病人在對于學習到的信息內容在腦海中儲存、綜合規劃并即刻應用的能力，是努力性認知的關鍵部分［13］。而執行功能和決策功能下降則是抽象思維障礙的具體表現，由于病人缺乏概念整合分類、推理分析、判斷組織以及解決問題的抽象性思維，因此無法選定最優方案，難以制定完善的計劃，且不能良好地執行目標任務，這一執行決策功能障礙也是精神分裂癥病人的功能缺陷的核心所在，使得病人無法進行正常的工作和生活，導致其預后不良，影響社會功能恢復［14］。

因此改善慢性精神分裂癥的認知功能損害，也逐漸成為臨床研究的焦點。除了基礎的認知行為干預，一些新型的抗精神藥物對于慢性精神分裂癥不僅能治療陽性癥狀、陰性癥狀，對于其認知功能損害也有一定的改善作用。其中奧氮平為三苯二氮?類化合物，對于多種神經遞質因子均有一定的親和性，能與多巴胺受體、5-HT 受體和膽堿能受體等多種受體結合，調控海馬區域的膽堿，起到改善陰性癥狀和認知功能的作用［15］。而阿立哌唑則是非典型的抗精神分裂癥藥物，對于多巴胺能神經系統具有雙向調節作用，是多巴胺遞質的穩定劑，能改善多巴胺功能不足和亢進的現象［16］。另外阿立哌唑與5-HT1A和5-HT2A受體有很高的親和力和選擇性，能改善5-HT 受體功能［17］。本次研究對阿立哌唑、奧氮平對改善慢性精神分裂癥病人的努力性認知、執行功能、決策功能等認知功能的效果進行了比較，結果顯示兩組病人治療后的PANSS 量表評分、努力性認知、執行功能、決策功能較治療前均有了明顯的改善。而兩組病人治療后的PANSS 量表評分、執行功能、決策功能相比沒有明顯差異，但是阿立哌唑組病人努力性認知改善效果優于奧氮平組，與成瑞博等［18］的研究一致，分析可能是由于阿立哌唑除了能激動多巴胺受體2，維持多巴胺遞質的穩定性，還能激動部分5-HT1A受體，拮抗5-HT2A受體，起到平衡多巴胺和5-HT的作用從而更有效的改善工作記憶功能，提高努力性認知［19］。

綜上所述，阿立哌唑、奧氮平對于慢性精神分裂癥病人的努力性認知、執行功能、決策功能等認知功能均有一定的改善作用，阿立哌唑治療相對而言對病人努力性認知的改善作用更明顯。