芪夏消癭湯治療103例Graves病的臨床分析*

唐 鶯,陳瓊科

重慶市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科/中西醫(yī)結(jié)合科，重慶 400014

毒性彌漫性甲狀腺腫又稱Graves病，是一種自身免疫性疾病，多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大[1]。遺傳因素、精神創(chuàng)傷及免疫系統(tǒng)異常均與Graves病病因有關(guān)[2]。Graves病發(fā)病率逐年上升，有報(bào)道可達(dá)1%以上[3]。目前，西醫(yī)治療Graves病包括藥物、131I及手術(shù)治療。131I及手術(shù)治療因嚴(yán)格的適應(yīng)證、有創(chuàng)操作、治療后短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致永久性甲狀腺功能減退及損傷喉返神經(jīng)等因素限制，故臨床上治療Graves病首選藥物治療。在Graves病治療中結(jié)合中醫(yī)中藥治療，可發(fā)揮中藥調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的優(yōu)勢，改善機(jī)體的能量代謝，減少抗甲狀腺藥物用量，減少抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)、縮短療程及減少復(fù)發(fā)[4-7]。本研究對53例Graves病患者使用中西醫(yī)結(jié)合治療，與單純使用西藥的50例Graves病患者進(jìn)行比較，其臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等均有所改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017-2020年在本院甲狀腺特色專科及內(nèi)分泌科就診的112例患者，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取103例Graves病患者作為研究對象，按照是否使用中藥治療分為兩組，其中治療組(使用芪夏消癭湯聯(lián)合甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶治療)患者53例，對照組(單純使用甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶治療)患者50例。103例患者中男32例，女71例；年齡21～54歲，平均(40.13±11.38)歲；平均病程(1.8±1.5)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Graves病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡21～54歲；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、甲狀腺癌伴甲狀腺功能亢進(jìn)(簡稱甲亢)患者；妊娠及哺乳期女性；合并心、肝、腎造血系統(tǒng)和其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及精神病患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2檢測方法 抽取患者空腹靜脈血4 mL置于促凝管，標(biāo)本采集后立即分離血清，4 ℃ 保存，4 h內(nèi)上機(jī)檢測。采用全自動化學(xué)發(fā)光酶免疫分析儀及其配套試劑檢測血清TSH、FT3和FT4水平。

1.3治療方法 治療組：甲巰咪唑10～20 mg，每日1次，或丙基硫氧嘧啶100 mg，每日2次，同時(shí)口服中藥芪夏消癭湯，每日1劑，分3次口服。芪夏消癭湯組方：夏枯草30 g，浙貝母15 g，牡蠣15 g，麥芽15 g，白芍15 g，玄參15 g，黃連10 g，沙參30 g，女貞15 g，黃芪30 g。視患者癥狀及臨床表現(xiàn)加減。對照組:甲巰咪唑10～20 mg，每日1次，或丙基硫氧嘧啶100 mg，每日2次。根據(jù)病情逐漸減量，定期復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)及肝功能。兩組均以治療60 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。隨訪時(shí)間以入組時(shí)間為第1個(gè)月，每個(gè)月隨訪1次，共隨訪6次。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床研究指導(dǎo)原則》確定。臨床控制：癥狀消失，體質(zhì)量增加，脈率正常，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失，甲狀腺腫及突眼征減輕，血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3) 、游離甲狀腺素(FT4)水平恢復(fù)正常；顯效：主要癥狀消失，體質(zhì)量增加，脈率基本正常，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失，甲狀腺腫及突眼征減輕，血清FT3、FT4、TSH水平基本恢復(fù)正常；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，脈率減慢，甲狀腺腫縮小，血管雜音減輕，血清TSH、 FT3 、FT4水平基本恢復(fù)正常；無效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無明顯改善。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者甲狀腺激素水平比較 治療前選取入組時(shí)甲狀腺激素水平，治療后選取第6次隨訪時(shí)的甲狀腺激素水平，若未完成6次隨訪，則選取最后1次結(jié)果。兩組患者治療后FT3、FT4水平均下降，TSH水平均升高，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后甲狀腺激素水平比較

2.2兩組患者甲狀腺彩超情況比較 治療前選取入組時(shí)甲狀腺彩超檢查結(jié)果，治療后選取第6次隨訪時(shí)甲狀腺彩超檢查結(jié)果，若未完成6次隨訪，則未納入本研究。治療組納入患者48例，對照組納入患者36例，兩組患者治療后甲狀腺腫彩超檢查結(jié)果提示甲狀腺腫大程度均有不同程度減輕。

2.3兩組患者臨床療效比較 治療組患者總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[ n(%)]

2.4兩組患者不良反應(yīng)情況比較 治療組患者有1例白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，對照組患者有4例肝功能異常，3例白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(1.9%)明顯低于對照組(14.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5兩組患者隨訪完成情況比較 觀察隨訪6個(gè)月，治療組患者完成每月復(fù)診共48例，復(fù)診率為90.6%，間斷復(fù)診5例；對照組患者完成每月復(fù)診共36例，復(fù)診率為72.0%，間斷復(fù)診10例，失訪4例。

3 討 論

目前，對Graves病的病因和病理機(jī)制較為一致的觀點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)[8-9]。本虛為先天腎陰不足，在情志刺激下致人體氣血陰陽平衡狀態(tài)紊亂，最終導(dǎo)致氣陰兩虛；標(biāo)實(shí)包括無形之火邪和有形之痰瘀。本虛標(biāo)實(shí)相互轉(zhuǎn)化，陰虛則陽亢，亢陽化火，肝郁氣滯也化火，虛火與實(shí)火交結(jié)為郁火熾盛，因而出現(xiàn)一系列陽亢表現(xiàn)。芪夏消癭湯重用黃芪益氣養(yǎng)陰，平衡陰陽；夏枯草、黃連、玄參、浙貝母清熱化痰，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，白芍、沙參、女貞?zhàn)B陰平肝，麥芽健脾化濕祛痰，以達(dá)清熱祛痰、軟堅(jiān)散結(jié)、平衡陰陽之功。有研究表明，黃芪可調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)具有免疫功能的細(xì)胞因子產(chǎn)生，降低三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素水平，減少甲亢復(fù)發(fā)[10]。有研究表明，Graves病以甲狀腺腫大為主要表現(xiàn)時(shí)，短期應(yīng)用富碘中藥(如牡蠣等)，不僅可以改善患者的高代謝癥狀、調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，還能減少抗甲狀腺藥物用量，減少藥物不良反應(yīng)、縮短療程及減少復(fù)發(fā)[11]。芪夏消癭湯及其加減方作為科室治療甲亢的經(jīng)驗(yàn)方，臨床療效較好，可有效縮小甲狀腺腫，同時(shí)對減少甲狀腺特異性抗體生成亦有作用，進(jìn)一步降低FT3、FT4的合成與釋放。

本研究同時(shí)觀察到，以6個(gè)月隨訪時(shí)間為例，治療組患者每月復(fù)診率高達(dá)90.6%，未能完成每月復(fù)診的患者均在2019年10-12月入組，因新型冠狀病毒肺炎疫情原因未按時(shí)每月到醫(yī)院復(fù)診；而對照組患者每月復(fù)診率為72.0%。藥物治療Graves病療程長，一般需1.5～2.0年，有的甚至達(dá)3.0～5.0年，且復(fù)發(fā)率較高，容易合并甲亢性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且皮疹、粒細(xì)胞缺乏、肝損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。患者未及時(shí)復(fù)診亦可導(dǎo)致甲亢控制不理想或并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，進(jìn)一步出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在Graves病的治療過程中，應(yīng)將其視為慢性疾病管理患者。既往多項(xiàng)研究表明，在高血壓、糖尿病等傳統(tǒng)慢性疾病管理中，中醫(yī)中藥治療作為新的管理模式，療效頗佳[12-16]。聯(lián)合中醫(yī)中藥治療，其就診模式?jīng)Q定了患者必須到醫(yī)院按時(shí)復(fù)診調(diào)整處方，因此提高了患者治療的依從性，定期隨訪血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，亦可提高療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減少并發(fā)癥。

本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，但已經(jīng)初步證明芪夏消癭湯能有效治療Graves病，降低并發(fā)癥發(fā)生率。希望今后能聯(lián)合多中心推廣中西醫(yī)結(jié)合治療Graves病，完成更大樣本量、更長觀察時(shí)間的臨床研究。