不同時機(jī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期失血量的影響及安全性評價

陳留軍

河南省開封市蘭考縣中心醫(yī)院骨科，河南開封 475300

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常見術(shù)式，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。有研究顯示，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然顯性失血量少，但是隱性失血量大，約占總失血量的84.5%，且高齡患者的隱性失血量更大，加之高齡患者對缺血的耐受能力較差，且存在心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病[2]。若由隱性失血導(dǎo)致的貧血未得到及時糾正，可影響患者傷口愈合，并且會加重老年患者自身的慢性病[3]，可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，甚至休克及圍術(shù)期死亡。因此，減少PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的隱性失血非常重要。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，可競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，防止纖溶酶原激活，進(jìn)而起止血的作用[4]。相關(guān)研究顯示，在采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，術(shù)前使用氨甲環(huán)酸可有效減少患者的總失血量和隱性失血量，降低患者輸血率[5]。本研究旨在探討不同時機(jī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期失血量的影響，并評價其安全性，以期為臨床采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時合理應(yīng)用氨甲環(huán)酸提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年4月在本院接受治療的120例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合PFNA的手術(shù)適應(yīng)證，且接受了PFNA治療；(2)年齡>60歲；(3)術(shù)前凝血功能正常；(4)患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤患者；(2)合并其他部位骨折患者；(3)伴有嚴(yán)重出血性疾病患者；(4)肝腎功能不全患者；(5)對氨甲環(huán)酸過敏患者；(6)既往有血栓形成病史患者；(7)病理性骨折患者；(8)陳舊性骨折患者。根據(jù)給藥方式不同分為A組、B組和對照組，每組各40例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 3組患者一般資料比較(n或

組別n受傷至手術(shù)時間(d)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)血小板計(jì)數(shù)(×109/L)血細(xì)胞比容(%)A組402.84±0.5621.48±1.35204.64±28.5733.15±4.52B組402.93±0.7221.58±1.46201.46±30.2732.68±4.85對照組402.79±0.6821.12±1.42208.15±27.5932.83±5.02χ2/F0.4671.3880.5930.121P0.6280.2540.5550.886

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 所有患者入院后根據(jù)其合并基礎(chǔ)疾病情況給予降壓、降血糖處理，通過髖部X線片、下肢靜脈B超等影像學(xué)檢查手段評估患者病情，了解患者骨折具體情況，測定血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能，靜脈滴注頭孢美唑鈉預(yù)防感染。

1.2.2手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行PFNA治療，患者取仰臥位，采用股神經(jīng)加股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，在C臂機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后消毒鋪巾，在股骨大轉(zhuǎn)子上5 cm處切開皮膚及皮下組織，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，根據(jù)患者骨折類型選擇合適的髓內(nèi)釘固定骨折，C臂機(jī)透視保證髓內(nèi)釘位置滿意后向股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針，透視滿意后打入PFNA螺旋刀片并鎖緊，之后在遠(yuǎn)端鉆孔，在遠(yuǎn)端鎖入合適的交鎖螺釘，C臂機(jī)透視滿意后擰入尾帽。生理鹽水沖洗切口，放置引流管，縫合切口，術(shù)畢。所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后1 d使用肢體氣壓泵，并且口服利伐沙班片抗凝。24 h內(nèi)液體補(bǔ)充少于2 000 mL，以避免短期內(nèi)血容量改變，減少對計(jì)算結(jié)果的影響。術(shù)后1 d將患者患肢抬高30°，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕贾伤念^肌等長肌肉的收縮訓(xùn)練；術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動，以適當(dāng)促進(jìn)下肢靜脈血液流動；術(shù)后3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動；術(shù)后7 d指導(dǎo)患者進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動；之后根據(jù)患者具體康復(fù)情況進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練。

1.2.4氨甲環(huán)酸使用方法 A組患者在術(shù)前20 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸，15 mg/kg；B組患者在術(shù)前20 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸，15 mg/kg，并且在7 h后再次給予氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注；對照組患者在術(shù)前20 min靜脈滴注等量生理鹽水。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo) 收集所有患者的手術(shù)時間和住院時間。

1.3.2失血情況 血容量=k1×身高(m)3+k2×體質(zhì)量(kg)+k3，該方程中的常量分別為，女性：k1=0.356 10，k2=0.033 08，k3=0.183 30；男性：k1=0.366 90，k2=0.032 19，k3=0.604 10。在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d檢測患者血常規(guī)，記錄血細(xì)胞比容，根據(jù)Gross線性方程計(jì)算總失血量[6]，總失血量=血容量×(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后血細(xì)胞比容)÷平均血細(xì)胞比容，其中術(shù)前血細(xì)胞比容為術(shù)前1 d的數(shù)值，術(shù)后血細(xì)胞比容為術(shù)后3次測量的最低值，平均血細(xì)胞比容為4次測量的平均值。記錄所有患者的顯性失血量，包括術(shù)中可見失血量及術(shù)后引流血量，并根據(jù)公式計(jì)算隱性失血量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量。記錄3組患者輸血率。

1.3.3血液生化指標(biāo) 在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d抽取所有患者血液，采用氰化高鐵血紅蛋白法檢測血紅蛋白水平，采用全自動血凝儀(日本Sysmex公司，CA-500)檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)水平。

1.3.4并發(fā)癥情況 記錄所有患者術(shù)后傷口感染、肢體腫脹、深靜脈血栓、肌間靜脈血栓、傷口脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.13組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 3組患者手術(shù)時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.23組患者失血情況比較 3組患者總失血量、顯性失血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流血量、隱性失血量及輸血率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組患者總失血量、顯性失血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流血量、隱性失血量及輸血率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者總失血量、術(shù)后引流血量、隱性失血量及輸血率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組患者顯性失血量和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者失血情況比較或n(%)]

2.33組患者血紅蛋白及凝血功能指標(biāo)水平比較 3組患者各個時間點(diǎn)PT、APTT、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者術(shù)前1d血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者術(shù)后1d、術(shù)后5d血紅蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)后1d、術(shù)后5d血紅蛋白水平均高于A組和對照組，A組患者又高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者血紅蛋白及凝血功能指標(biāo)水平比較

2.43組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組患者均未發(fā)生傷口感染和深靜脈血栓，且3組患者肢體腫脹、肌間靜脈血栓、傷口脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型，是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，傳統(tǒng)臥床牽引治療臥床時間長，易引發(fā)肺部感染、深靜脈血栓形成、褥瘡、下肢內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[7-8]，因此，手術(shù)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方式。以PFNA為代表的髓內(nèi)固定具有良好的生物力學(xué)性能，可承受較大的應(yīng)力，不易出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂和骨折端移位，且其手術(shù)切口小，可有效減少手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷[9-10]。雖然PFNA有眾多優(yōu)點(diǎn)，但其圍術(shù)期隱性失血量較多，曾晶山等[11]研究顯示，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隱性失血量較動力髖螺釘治療更多。王飛等[12]研究顯示，與動力髖螺釘治療相比，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的隱性失血量也更多，這可能是因?yàn)樗鑳?nèi)固定術(shù)中擴(kuò)髓等髓腔內(nèi)操作對髓腔內(nèi)血管破壞較大，導(dǎo)致髓腔內(nèi)失血較多。隱性失血常常導(dǎo)致術(shù)后貧血，這部分患者需要進(jìn)行輸血，然而輸血會加重老年患者的心臟負(fù)擔(dān)，并且同種異體輸血有可能會增加術(shù)后感染的概率，不利于患者術(shù)后傷口愈合及功能恢復(fù)。在采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，如何減少圍術(shù)期的隱性失血量，在發(fā)揮其本身優(yōu)勢的同時避免隱性失血過多的弊端，這成為臨床研究的重點(diǎn)。

氨甲環(huán)酸作為傳統(tǒng)的抗纖溶藥物，最初主要用于產(chǎn)科手術(shù)、心臟手術(shù)所引起纖溶亢進(jìn)引發(fā)的出血，現(xiàn)在骨科手術(shù)中也應(yīng)用非常廣泛。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸的衍生物，其分子中存在一個與賴氨酸分子類似的結(jié)構(gòu)，使氨甲環(huán)酸與纖溶酶原和纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)有高度的親和力，進(jìn)而競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，減少纖維蛋白的分解，進(jìn)而減少纖溶亢進(jìn)引起的出血[13-14]。雖然目前有研究已經(jīng)證實(shí)了氨甲環(huán)酸在股骨轉(zhuǎn)子間骨折等骨科手術(shù)中可有效減少患者的失血量，但對于其給藥方式尚無統(tǒng)一定論，目前臨床上多是在術(shù)前20min左右單次靜脈滴注氨甲環(huán)酸，可是氨甲環(huán)酸的半衰期為7h左右，在7h后其血藥濃度會逐漸下降[15]。張朋等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前10min、7h后2次給予氨甲環(huán)酸靜脈滴注較術(shù)前單次給藥效果更好，能更明顯減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后失血量。本研究結(jié)果顯示，對照組患者失血情況、術(shù)后血紅蛋白流失情況比A組和B組更為嚴(yán)重，輸血率更高，說明氨甲環(huán)酸可有效改善高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的失血情況。此外B組患者總失血量、術(shù)后引流血量、隱性失血量及輸血率均低于A組，術(shù)后血紅蛋白水平高于A組，這提示術(shù)前20min、7h后2次給予氨甲環(huán)酸靜脈滴注能更大限度地減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的總失血量，尤其是能明顯減少隱性失血量。這可能是因?yàn)?次靜脈滴注氨甲環(huán)酸能更長時間保持血藥濃度，進(jìn)而可更好地發(fā)揮藥效，止血效果更佳。氨甲環(huán)酸會抑制纖溶系統(tǒng)，理論上有可能會增加血栓形成的風(fēng)險，雖然目前有大量研究證明使用氨甲環(huán)酸并不會增加股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的靜脈血栓發(fā)生率[17-18]，但以上研究都是術(shù)前單次給藥，增加給藥頻率后的安全性仍然要充分重視。本研究結(jié)果顯示，3組患者各個時間點(diǎn)PT、APTT、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明氨甲環(huán)酸靜脈滴注并不會明顯影響患者的凝血功能，不會導(dǎo)致患者的血液處于高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，3組患者均未發(fā)生傷口感染和深靜脈血栓，且3組患者肢體腫脹、肌間靜脈血栓、傷口脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示術(shù)前20min、7h后2次給予氨甲環(huán)酸靜脈滴注并不會增加血栓形成的風(fēng)險，并且也不會增加肢體腫脹、傷口脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的安全性。

綜上所述，在采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，術(shù)前20min、7h后2次給予氨甲環(huán)酸靜脈滴注可更有效地減少患者總失血量、術(shù)后引流血量、隱性失血量，降低輸血率，且安全性與術(shù)前單次給藥相比并未降低。然而，本研究選取的病例數(shù)較少，且為單中心研究，以上結(jié)果還有待更大樣本量、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。