全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對遠端胃癌患者術(shù)后疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響

李 江

河南省濮陽市清豐第一醫(yī)院麻醉科，河南濮陽 457300

胃癌為常見的惡性腫瘤，胃癌根治術(shù)是臨床主要的治療手段，但受手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間較長等影響，臨床對麻醉提出了更高的要求，如麻醉方式、麻醉藥物、麻醉維持等。全身麻醉為胃癌根治術(shù)的常用麻醉方式，效果確切，但患者術(shù)后蘇醒期易出現(xiàn)躁動、認知功能障礙等[1-2]。硬膜外麻醉為臨床常見的麻醉方式，近年有研究指出，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能控制患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性反應(yīng)，用于胃癌根治術(shù)具有積極作用[3-4]。基于此，本研究選取本院收治的122例遠端胃癌患者作為研究對象，以探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對其術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2021年3月本院收治的122例遠端胃癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各61例。對照組女23例，男38例；年齡41～72歲，平均(56.81±7.04)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～29.4 kg/m2，平均(24.81±2.07)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級21例，Ⅲ級8例。觀察組女20例，男41例；年齡41～72歲，平均(58.04±6.73)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～29.4 kg/m2，平均(25.11±1.86)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級20例，Ⅲ級11例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均經(jīng)臨床病理組織學(xué)檢查確診；(2)腫瘤位于胃中下部；(3)凝血等血液系統(tǒng)功能正常；(4)近期未接受放療和化療等相關(guān)治療；(5)無胃部感染；(6)所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心腦血管疾病；(2)肝腎功能障礙；(3)免疫系統(tǒng)疾病；(4)麻醉禁忌證；(5)手術(shù)禁忌證。

1.3方法 兩組患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)、心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)等，建立上肢靜脈通路。對照組患者采用全身麻醉，使用維庫溴銨0.12 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，之后進行氣管插管、機械通氣。觀察組患者采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉：于L1～L2椎間隙穿刺，向頭側(cè)置管，約40 mm，向硬膜外腔注入0.2%利多卡因3 mL，5 min后若無全脊髓麻醉征象，給予0.5%左布比卡因6～10 mL，控制阻滯平面于T6水平，之后每間隔1小時追加5%左布比卡因5～6 mL；全身麻醉于硬膜外麻醉完成后實施，方法同對照組。兩組患者均行兩孔法腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)治療，術(shù)中維持潮氣量8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳為35～45 mm Hg，頻率12次/分，麻醉維持采用吸入用七氟烷0.4～0.6 MAC，以維持肌肉松弛和鎮(zhèn)痛效果，七氟烷濃度可根據(jù)具體情況調(diào)整，使腦電雙頻指數(shù)維持在45～55，縫合皮下時停用七氟烷，術(shù)畢給予一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵，行氯諾昔康、舒芬太尼注射液自控鎮(zhèn)痛，初始劑量為5 mL/h，維持劑量為2 mL/h。

1.4觀察指標(biāo) (1)術(shù)后疼痛程度指標(biāo)：術(shù)后24 h采用視覺模擬評分(VAS評分)評估，總分10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)[5]。(2)血流動力學(xué)指標(biāo)：麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)后2 h平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)后2 h血清腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(COR)、血糖(GLU)水平，采集患者靜脈血5 mL，離心分離，取血清，采用全自動生化分析儀測定。(4)不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者VAS評分比較 觀察組患者術(shù)后24 h VAS評分為(3.05±0.48)分，對照組患者為(4.13±0.71)分，觀察組患者術(shù)后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.842，P<0.05)。

2.2兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較 與麻醉前比較，兩組患者麻醉后30 min、術(shù)后2 h MAP、HR均升高，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 兩組患者麻醉后30 min、術(shù)后2 h均出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，觀察組患者血清AD、NE、COR、GLU水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

組別nCOR(mmol/L)麻醉前麻醉后30 min術(shù)后2 hGLU(mmol/L)麻醉前麻醉后30 min術(shù)后2 h觀察組610.60±0.230.75±0.301.14±0.376.12±1.827.05±1.669.03±1.17對照組610.58±0.210.99±0.341.59±0.415.94±1.678.10±1.7910.75±1.42t0.5024.1346.3640.5693.3597.301P0.617<0.001<0.0010.5700.001<0.001時間F=9.512,P<0.001F=10.694,P<0.001組間F=8.024,P<0.001F=9.328,P<0.001交互F=7.338,P<0.001F=7.665,P<0.001

2.4兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.234，P=0.013)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[ n(%)]

3 討 論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等改變，胃癌罹患人數(shù)逐漸增加，導(dǎo)致胃癌患病率持續(xù)升高，胃癌成為威脅人類健康的常見惡性腫瘤之一。胃癌根治術(shù)為胃癌的主要治療方法，但手術(shù)作為強烈的應(yīng)激源，可引起術(shù)后疼痛，降低患者免疫功能等[6]。全身麻醉主要通過靜脈注射麻醉藥物造成機體暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，可使反射抑制、疼痛消失、肌肉松弛、神志喪失等，具有操作簡單等優(yōu)勢，但其可引起躁動、蘇醒延遲等現(xiàn)象[7-8]。硬膜外麻醉也稱硬脊膜外間隙阻滯麻醉，為下腹部手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的麻醉手段，麻醉安全性良好，不會出現(xiàn)麻醉平面過高導(dǎo)致窒息等情況。近年來，有學(xué)者對胃癌手術(shù)患者實施全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，取得了明顯的效果，認為其有利于促進患者早期蘇醒、拔管，以及減輕術(shù)后疼痛等[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究結(jié)果類似。硬膜外麻醉具有起效時間短、穿透性強、彌散性高、維持時間長等特點，有利于發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用，可有效降低中樞神經(jīng)敏感性，緩解疼痛程度[10]。因此，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉用于遠端胃癌患者，能減輕術(shù)后疼痛程度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉后30 min、術(shù)后2 h MAP、HR均升高，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明手術(shù)可影響機體血流動力學(xué)水平，而給予遠端胃癌患者全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能減小影響，原因在于：全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉有利于發(fā)揮雙向阻斷作用，抑制機體兒茶酚胺釋放，從而穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)、血流動力學(xué)指標(biāo)，且全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能降低麻醉風(fēng)險，有利于機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

手術(shù)操作可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，其主要由下丘腦-垂體-腎上腺軸激發(fā)、控制，因此，關(guān)注并監(jiān)測COR能直接了解患者的應(yīng)激狀態(tài)；同時，下丘腦-垂體-腎上腺軸可使腎上腺皮質(zhì)激素合成、釋放，抑制周圍組織利用葡萄糖，導(dǎo)致糖異生增強，GLU水平升高；NE由腎上腺分泌，能直接參與調(diào)節(jié)機體應(yīng)激反應(yīng)的各項生理過程[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉后30 min、術(shù)后2 h均出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，觀察組患者血清AD、NE、COR、GLU水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉用于遠端胃癌患者，能減小手術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明相對于單純?nèi)砺樽恚砺樽韽?fù)合硬膜外麻醉用于遠端胃癌患者，安全性更高。此外，本研究也存在不足之處，樣本量有限且年齡跨度較大，未能明確全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對不同年齡段患者的應(yīng)用效果，且研究時間有限，未能動態(tài)觀察患者術(shù)后VAS評分的變化程度，今后需在此方面進行深入研究，為臨床提供指導(dǎo)。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉用于遠端胃癌患者，能減輕術(shù)后疼痛程度，減小對機體血流動力學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)的影響，且安全性較高。