輕微型老年肝性腦病患者血氨、腦血流動力學指標變化情況及對認知功能的影響*

秦軍勝,王洪亮

1.西安鳳城醫院消化內科，陜西西安710021；2.西安交通大學基礎醫學院，陜西西安 710000

肝性腦病又稱肝性昏迷，是以意識障礙為主的中樞神經功能紊亂性疾病，急性肝性腦病多因急性肝衰竭后肝臟的解毒功能發生嚴重障礙所致，而慢性肝性腦病多見于慢性肝衰竭門體分流術后，來自腸道的有害物質，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接進入體循環至腦部而發病[1]。按照國際肝性腦病和氨代謝協會分級標準，肝性腦病又分為隱匿性肝性腦病(又稱輕微型肝性腦病)和顯性肝性腦病。有資料顯示，慢性肝病患者輕微型肝性腦病發生率超過50%，且半數以上被確診為輕微型肝性腦病的患者在2年內可發展為顯性肝性腦病[2]。顯性肝性腦病患者具有明顯的臨床特征，如血氨水平異常升高、肝代謝指標紊亂、腦血流動力學異常、認知功能障礙等[3]。輕微型肝性腦病缺乏明顯的臨床癥狀，文獻[4-5]對于輕微型肝性腦病是否存在血氨水平升高、腦血流動力學和認知功能障礙的報道結果不一，這給輕微型肝性腦病的臨床診斷與防治帶來了影響。本研究對輕微型老年肝性腦病患者血氨、腦血流動力學指標變化情況進行研究，并分析其對認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究方案經西安鳳城醫院倫理委員會批準同意，選取2017年1月至2019年1月西安鳳城醫院收治的63例輕微型老年肝性腦病患者作為肝性腦病組。納入標準：(1)所選病例符合《中國肝性腦病診治共識意見》[6]的肝性腦病診斷標準，且符合國際肝性腦病和氨代謝協會SONIC分級標準中的輕微型肝性腦病分級標準；(2)老年人(年齡63～80歲)；(3)資料齊全，簽署知情同意書，同時了解臨床實驗方案。排除標準：(1)中毒性腦疾病、代謝性腦疾病、暴力性顱內損傷病例；(2)合并血液系統、消化系統疾病的病例；(3)中樞神經系統疾病、服用精神神經藥物的病例；(4)臨床依從性差，參與性差的病例。另選取同期63例健康人作為對照組。肝性腦病組男32例，女31例；年齡63～80歲，平均(69.3±5.4)歲；基礎疾病分布：肝衰竭25例，肝硬化28例，經頸靜脈肝內門體分流術10例。對照組男33例，女30例；年齡64～80歲，平均(69.6±5.3)歲。對照組和肝性腦病組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對肝性腦病組和對照組進行血氨、肝功能指標、腦血流動力學指標檢測及認知功能評估，并分析血氨、腦血流動力學指標與認知功能評分之間的相關性。(1)血清指標，包括血氨及肝功能指標，其中肝功能指標包括總膽紅素(TBIL)、清蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，采集所有研究對象外周靜脈血2 mL，離心處理得到血清后，采用全自動生化分析儀及其配套試劑采用酶聯免疫吸附試驗檢測。(2)腦血流動力學指標，包括腦主動脈收縮期峰值速度(VP)、 腦主動脈舒張末期峰值速度(VD)、 腦動脈搏動指數(PI)、 腦動脈阻力指數(RI)，采用經顱多普勒超聲檢查。(3)認知功能評估，采用韋氏成人認知功能評測量表(WAIS)進行測定，記錄語言認知、操作認知、智商體現3個維度的測評得分及WAIS總評分。

2 結 果

2.1兩組血氨及肝功能指標水平比較 肝性腦病組血氨、TBIL、ALT、ALB水平均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血氨及肝功能指標水平比較

2.2兩組腦血流動力學指標水平比較 肝性腦病組VP、VD、PI水平均低于對照組，而RI水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標水平比較

2.3兩組WAIS評分比較 肝性腦病組WAIS評分(包括語言認知、操作認知、智商體現及WAIS總評分)均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組WAIS評分比較分)

2.4血氨、腦血流動力學指標水平與WAIS評分的相關性分析 Spearman相關分析結果顯示，血氨水平與WAIS評分呈負相關(r=-0.584，P<0.05)；腦血流動力學指標水平與WAIS評分均存在相關性，VP、VD、PI水平與WAIS評分均呈正相關(r=0.613、0.743、0.684，P<0.05)，RI水平與WAIS評分呈負相關(r=-0.826，P<0.05)。

3 討 論

迄今為止，肝性腦病的發生機制并未完全闡明，但已經被證實是多種因素共同作用的結果，如代謝功能紊亂和神經毒素積累的共同作用，其中血氨水平異常升高是其主要發病機制之一[7]。病情嚴重的肝臟疾病患者其肝功能障礙會導致肝臟代謝物轉化和清除的毒素物質減少，可使血氨過度產生而不能排出，而血氨對神經組織具有很強的毒性。有研究顯示，氨可通過血腦屏障進入腦組織，腦中唯一能夠代謝氨的星形膠質細胞分泌減少，從而產生腦神經氨毒作用損傷，對肝臟疾病患者認知功能產生影響[8]。另外，門靜脈高壓是肝病患者的常見癥狀，其可導致頸靜脈、門靜脈內徑增寬，從而使大腦動脈血流速度降低和血流量增大，對大腦血流動力學產生影響，如血流量增大可導致過多血流未經肝臟解毒而直接循環進入大腦，導致血氨過多進入大腦，引起肝性腦病[9]。從目前臨床研究來看，血氨、肝功能指標、腦血流動力學指標水平異常是肝性腦病病理發展中的重要因素，而神經功能障礙、認知功能障礙等則是其主要臨床表現。

肝性腦病作為一種以肝代謝功能異常(紊亂)為病理基礎的疾病，其發生和發展經歷了一個復雜的病理變化過程，必然經歷一個病情由輕到重的過程。在國際肝性腦病和氨代謝協會的肝性腦病分級標準制定前，臨床并未對輕微型肝性腦病引起足夠重視，對輕微型肝性腦病患者血氨、腦血流動力學指標的異常表現臨床仍然缺乏足夠的了解。本研究中肝性腦病組血氨、TBIL、ALT、ALB水平均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；肝性腦病組VP、VD、PI水平均低于對照組，而RI水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。由此提示，輕微型老年肝性腦病亦可存在血氨水平升高、腦血流速度減慢、腦血流阻力提升等。認知能力是基于大腦皮層正常功能上獲取知識的過程或心理活動，任何因素包括血氨、腦血流動力學指標水平異常等所引起的大腦功能障礙或大腦結構異常均可導致認知功能障礙[10]。有研究顯示，認知功能下降是輕微型老年肝性腦病常見臨床顯性表現，其可能與大腦中血氨-谷氨酸-一氧化氮途徑所致的神經功能缺損有關[11]。臨床研究和動物實驗已證實，改善血氨水平可有效改善肝性腦病大鼠認知功能下降情況[12-13]。有研究證實，輕微型老年肝性腦患者血氨水平升高可改變多種大腦皮質層蛋白表達，如大腦中突觸蛋白異常會導致記憶力下降[14]。同時，血流動力學指標改變也導致大腦皮層線粒體功能障礙和能量損失，尤其是門靜脈血流動力學狀態的不穩定性，可導致腦水腫和顱內內環境失衡，導致水、電解質代謝紊亂，影響腦組織血氨清除能力[15]。本研究發現，血氨水平與WAIS評分呈負相關(P<0.05)，腦血流動力學指標(VP、VD、PI)水平與WAIS評分均呈正相關(P<0.05)，RI水平與WAIS評分呈負相關(P<0.05)，由此表明，輕微型老年肝性腦病人群的認知功能障礙與血氨水平升高、腦血流速度減慢、腦血流阻力增大等密切相關，這不僅可解釋輕微型老年肝性腦病存在認知功能障礙的原因，也可對輕微型老年肝性腦病的臨床治療起指導作用。

綜上所述，輕微型老年肝性腦病存在血氨水平升高、腦血流速度減慢、腦血流阻力提升、認知功能障礙等，且血氨、腦血流動力學指標水平異常與認知功能障礙之間均密切相關，對輕微型老年肝性腦病的臨床防治起指導作用。