老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進(jìn)展

林夏全

摘要：老年股骨粗隆間骨折易在老年患者中發(fā)病，骨折位置為下肢，經(jīng)常因?yàn)楦鞣N原因受暴力引起，老年患者常見的因素通常是摔倒。老年群體身體機(jī)能不斷弱化，容易產(chǎn)生缺鈣癥狀，一旦骨折，患者生活質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重影響，令患者痛苦不堪。人口老齡化環(huán)境下，更多老年患者應(yīng)開展治療，年齡增長(zhǎng)下，老年骨質(zhì)疏松人群過大，對(duì)于此狀，此骨折的治療形式更緊迫。本研究歸納總結(jié)老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：老年患者;股骨粗隆間骨折;治療;保守治療;手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）06--02

股骨粗隆間骨折所處位置在轉(zhuǎn)子間，常在老年人中發(fā)現(xiàn)，因股骨位置血運(yùn)豐富，患者一旦骨折，經(jīng)治療容易愈合。患者若對(duì)手術(shù)無絕對(duì)禁忌，最有效的方式是手術(shù)，手術(shù)有助于患者早期活動(dòng)、負(fù)重，可降低患者由于保守治療時(shí)間長(zhǎng)臥床而產(chǎn)生畸形甚至死亡。手術(shù)治療可髓內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換[1]。髓內(nèi)固定可取近端股骨抗旋轉(zhuǎn)釘（PFNA），比較適合骨質(zhì)疏松的老年患者。人工關(guān)節(jié)置換雖然對(duì)患者的早期活動(dòng)極為有利，但其適應(yīng)證極為嚴(yán)格，一般不作為首選。骨折程度輕的患者可保守治療，經(jīng)服用接骨類藥物開始調(diào)理，科學(xué)配合物理治療，如：針灸、骨骼牽引等[2]。術(shù)后，患者必須保持好休息，維持營養(yǎng)均衡，早期開展功能鍛煉，這樣方可盡早實(shí)現(xiàn)骨骼生長(zhǎng)，使其早期康復(fù)。

1 損傷機(jī)制

股骨粗隆間骨折的產(chǎn)生是因多種因素的暴力造成，老年患者因?yàn)槿梭w反應(yīng)能力差，容易產(chǎn)生跌倒意外，轉(zhuǎn)子間容易受外力影響，或因此部位內(nèi)收、向前角被間接外力引起的鉸鏈力引起骨折，粉碎性骨折比較常見，骨松質(zhì)受壓縮到骨缺損，內(nèi)側(cè)因?yàn)槲吹玫焦侵危瑹o法穩(wěn)定，髓內(nèi)翻發(fā)生率過高[3]。

2 診斷

2.1 診斷

患者主要表現(xiàn)是外傷后局部腫脹、疼痛均可得到顯著改善，髖外側(cè)會(huì)發(fā)現(xiàn)皮下淤血斑，受傷后患肢活動(dòng)受阻，無法行走、站立[4]。大粗隆位置會(huì)產(chǎn)生壓痛，縮短傷肢，遠(yuǎn)側(cè)骨折位置處在極度外旋部位，嚴(yán)重者會(huì)呈直角外旋，伴有內(nèi)收畸形。X線片所呈現(xiàn)的骨質(zhì)無法持續(xù)，聯(lián)合查體可科學(xué)診斷。科學(xué)對(duì)軟組織損傷進(jìn)行評(píng)估，注意觀察是否有血液循環(huán)障礙癥狀。

2.2 分型

股骨粗隆間骨折可分為四型：1型：順粗隆間線展現(xiàn)骨折，穩(wěn)定性高，無法移位，無法粉碎。2型：骨折處在粗隆間線，還伴有皮質(zhì)骨多處骨折，是粉碎性骨折，且會(huì)移位。3型：是粗隆下骨折，至少有一處骨折線橫近端到達(dá)較遠(yuǎn)位置，且不夠穩(wěn)定[5]。4型：粗隆區(qū)、近端股骨干兩平面產(chǎn)生骨折，股骨干多以螺旋狀展現(xiàn)，斜形，骨折包含粗隆下位置，不夠穩(wěn)定。

3 保守治療

股骨粗隆間骨折的治療需結(jié)合患者實(shí)情來決定，若患者身體不理想，無法滿足麻醉要求，或患者與家屬還存在異議可采取保守治療。保守治療的方式是借助醫(yī)師的指導(dǎo)口服活血化瘀藥物，需用患肢實(shí)現(xiàn)骨、皮膚牽引[6-7]。用牽引方式對(duì)手術(shù)而言操作簡(jiǎn)單，且不會(huì)破壞過多的血運(yùn)，加速患處自然愈合。但需結(jié)合患者實(shí)際狀況對(duì)牽引重量進(jìn)行控制，過強(qiáng)無法達(dá)到牽引，過重會(huì)因韌帶過牽，韌帶容易松弛且出現(xiàn)疼痛[8]。保守治療恢復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，患者恢復(fù)階段的環(huán)境難以控制，恢復(fù)效果受到多種因素的影響。經(jīng)保守治療患者會(huì)有髓內(nèi)旋、內(nèi)翻等。用保守療法由于護(hù)理不專業(yè)會(huì)給患者增加并發(fā)癥，患者容易死亡[9-10]。特別是對(duì)年齡大的患者來講，自身缺乏較強(qiáng)的免疫力，長(zhǎng)期的疼痛、臥床會(huì)對(duì)患者造成心理、生理影響，患者生活質(zhì)量可得到提高，保守治療承擔(dān)地風(fēng)險(xiǎn)較大。保守治療時(shí)需保障患者營養(yǎng)的全面與均衡，患者身體可短期得到恢復(fù)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

4 手術(shù)治療

4.1 外固定架治療

外固定架治療是介乎在手術(shù)與非手術(shù)間的治療方式，手術(shù)方式過短，患者血運(yùn)不會(huì)受到較大的損傷，適合老年群體。手術(shù)是有創(chuàng)治療，對(duì)醫(yī)療人員的要求較高，不僅要求穿刺技術(shù)，還需注重篩選適應(yīng)證[11]。手術(shù)優(yōu)勢(shì)較大，術(shù)中不會(huì)有過多出血量。但因?yàn)閮?nèi)固定力度不足，患者術(shù)后活動(dòng)期間會(huì)牽扯到傷口，對(duì)患者骨骼的愈合極為不利，容易引發(fā)感染，造成外固定松動(dòng)。

4.2 內(nèi)固定治療

總體而言內(nèi)固定治療可分成兩類，包含髓內(nèi)固定、髓內(nèi)固定。

4.2.1 內(nèi)固定治療

4.2.1.1 髓外固定

此方式是臨床治療股骨粗隆間骨折的有效方式，包含三類：動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定鋼板（LCP）、動(dòng)力髁螺釘（DCS）[12]。DHS興起于19世紀(jì)末，醫(yī)學(xué)上已廣泛在股骨粗隆間骨折應(yīng)用，是治療此骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，其治療效果和臨床醫(yī)師與患者達(dá)成共識(shí)[13]。此法已在國內(nèi)外得到高度認(rèn)可，臨床實(shí)現(xiàn)普及，能夠取得良好效果。治療時(shí)用DHS，患者骨折位置會(huì)漸漸產(chǎn)生壓力，減少骨折位置縫隙，促使骨折更好的愈合[14]。其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)范圍甚廣，不會(huì)對(duì)股骨髓腔造成過大影響，有助于股骨內(nèi)部恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。但DHS同樣有不足，固定患者骨折無法科學(xué)抗旋轉(zhuǎn)，不適合粉碎骨折、轉(zhuǎn)子間骨折，恢復(fù)階段固定容易失效，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展下，當(dāng)前臨床股骨粗隆間骨折最佳不再是DHS。LCP能夠微創(chuàng)操作，在不影響血運(yùn)的基礎(chǔ)上用鎖定螺釘科學(xué)固定骨骼和螺釘鋼板[15]。LCP鋼板是全新的固定方式，穩(wěn)定性較強(qiáng)，對(duì)微創(chuàng)操作比較有利。固定時(shí)因固定方式特殊，以免破壞骨膜，減少骨折位置受到壓迫，為骨折的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。手術(shù)操作時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，但對(duì)旋轉(zhuǎn)與剪切能力有良好的抗擊效用[16]。DCS比較適合術(shù)后失敗患者，還可在粉碎性骨折類型中應(yīng)用，與髖部生物學(xué)特點(diǎn)吻合，重點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率較低，可強(qiáng)化骨折近端對(duì)旋轉(zhuǎn)力的抗擊，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

4.2.1.2 髓內(nèi)固定

髓內(nèi)固定較之髓外更與骨折位置符合，骨質(zhì)生長(zhǎng)融合外力可發(fā)揮良好效用。因髓內(nèi)固定釘力臂較短，固定牢固，更為穩(wěn)定。術(shù)后不會(huì)過度影響正常生活，可接受輕度負(fù)重。手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)已于臨床發(fā)展倍加成熟，手術(shù)簡(jiǎn)單，且不會(huì)有過大的危險(xiǎn)。手術(shù)無法露出折斷裂位置狀況操作，不會(huì)損傷其骨膜、肌肉組織，患處血運(yùn)破壞較小，對(duì)患者的后期恢復(fù)極為有效[17]。①Gamma 3 釘：此釘是用髓內(nèi)釘、拉力釘將骨折遠(yuǎn)處連成整體，確保承載均衡，較之鋼板固定方式，整體穩(wěn)定性高。加上切口小，外側(cè)肌群損傷較小，髖內(nèi)翻并發(fā)癥不會(huì)出現(xiàn)過多，在此骨折中的治療價(jià)值較高。Gamma 3 釘設(shè)計(jì)與股骨生物力學(xué)要求過高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低下。②PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）、PFNA（股骨近端防旋內(nèi)釘）：PFN可成功汲取此釘優(yōu)勢(shì)，加大螺旋，以免骨折端轉(zhuǎn)移，較之此釘，PFN釘體較長(zhǎng)、較細(xì)，骨折端承受的壓力較大，可避免拉力螺旋將股骨頭切除，預(yù)防股骨干骨折的產(chǎn)生。

PFNA是建立在PFN基礎(chǔ)上開展的全新的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，與股骨解剖符合，是經(jīng)主釘、遠(yuǎn)端螺旋刀片組成，具備 PFN全部?jī)?yōu)勢(shì)，此中可用螺旋刀片1枚代替PFA防螺旋釘，術(shù)中骨質(zhì)會(huì)有所減少，用螺旋刀鎖定后術(shù)后不容易產(chǎn)生松動(dòng)，合并老年骨質(zhì)疏松癥，對(duì)治療失敗的患者依然適用，但術(shù)后依然有骨折、斷釘狀況。

4.3 人工髖關(guān)節(jié)置換

人工髖關(guān)節(jié)置換治療比較嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性所受損害不可逆，用此方式替代自身已損毀關(guān)節(jié)[18]。此技術(shù)治療效果良好，備受認(rèn)可。患者術(shù)后可恢復(fù)正常。骨科手術(shù)等級(jí)為第四類手術(shù)，是大手術(shù)，但在科學(xué)技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)下，微創(chuàng)性手術(shù)操作逐漸得到成熟，手術(shù)操作可簡(jiǎn)化，預(yù)防手術(shù)危險(xiǎn)。患者術(shù)后可開展早期活動(dòng)，加速早期康復(fù)，術(shù)后可恢復(fù)正常生活狀況。患者術(shù)后得到迅速恢復(fù)，可規(guī)避長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，預(yù)防不良反應(yīng)。但手術(shù)不足是因?yàn)檠軗p傷引起大出血，坐骨神經(jīng)損傷會(huì)使其肢體無力，植入假體會(huì)導(dǎo)致其術(shù)后假體松動(dòng)。因患者自身抵抗能力匱乏，身體無法得到迅速恢復(fù)，術(shù)后嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起感染。

4.4 計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的逐漸完善下，臨床醫(yī)學(xué)診治引入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，借助計(jì)算機(jī)輔助，骨科手術(shù)技術(shù)水平得到全新的上升。特別是對(duì)精密的手術(shù)來講，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求標(biāo)準(zhǔn)同樣較高，以往技術(shù)不先進(jìn)時(shí)，手術(shù)成功率無法達(dá)到當(dāng)下水平。當(dāng)下，手術(shù)醫(yī)師可經(jīng)計(jì)算機(jī)虛擬系統(tǒng)開展手術(shù)操作，提高操作技術(shù)水平[19]。利用計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)，可更為細(xì)致對(duì)骨折位置細(xì)微處進(jìn)行觀察，手術(shù)操作安全性高。因計(jì)算機(jī)系統(tǒng)模擬手術(shù)路徑、進(jìn)程，可經(jīng)一次性人體掃射準(zhǔn)確計(jì)算，有效減少掃射次數(shù)，減少身體輻射。實(shí)際手術(shù)時(shí)可借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)科學(xué)定位，幫醫(yī)師科學(xué)開展修復(fù)手術(shù)。

5 中藥治療

中醫(yī)治療在我國有悠久的歷史，有助于骨折的恢復(fù)，是重要的中醫(yī)研究。中醫(yī)經(jīng)對(duì)患處開展針對(duì)性治療，聯(lián)合周身循環(huán)系統(tǒng)，加速患者免疫系統(tǒng)好轉(zhuǎn)，幫助患者迅速恢復(fù)。但一般骨折療法中中醫(yī)僅是輔助，預(yù)防其殘疾，科學(xué)的手術(shù)極為關(guān)鍵，中醫(yī)輔助療法可加速骨折的愈合。有研究表示：通過手術(shù)對(duì)骨折進(jìn)行固定時(shí)，經(jīng)中醫(yī)技術(shù)針對(duì)性治療，改善其循環(huán)，有助于促進(jìn)骨折的生長(zhǎng)，縮短其治療時(shí)間[20]。具體治療時(shí)，可通過中醫(yī)輔助治療，充分發(fā)揮出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)治療效果。

結(jié)語

老齡化社會(huì)發(fā)展下，可采取科學(xué)的方式加速骨折位置恢復(fù)。因保守的治療方式難以取得良好效果，患者易產(chǎn)生各類不良反應(yīng)，且難以恢復(fù)，臨床很少用保守治療。科學(xué)技術(shù)的發(fā)展下，手術(shù)治療適應(yīng)性較高，手術(shù)可直達(dá)患處，針對(duì)性加速患者恢復(fù)，促進(jìn)骨折生長(zhǎng)，縮短恢復(fù)時(shí)間，不會(huì)對(duì)其生活造成過大影響。未來，手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的有效方式，臨床技術(shù)與手術(shù)方式在不斷完善，可想象到，通過治療可有效減輕患者痛苦，加速骨折愈合。

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