兒童難治性肺炎支原體肺炎炎癥特征及糖皮質激素的治療價值

周琴 孔海波

[摘要] 目的 分析難治性肺炎支原體肺炎的炎癥特征及Mp-DNA載量的表達，尋找早期識別的最佳指標;研究甲基潑尼龍治療前后炎癥指標及Mp-DNA的動態變化。方法 選取2018年9月至2020年8月間浙江省人民醫院收治的152例肺炎支原體肺炎（MPP）患兒為研究對象，根據診斷標準將患兒分為普通MPP（GMPP組，n=80）和RMPP組（n=72）。對兩組患兒在血清CRP、LDH，細胞因子（IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17、IL-18），Mp-DNA的差異進行統計學分析，繪制ROC曲線分析各獨立危險因素在RMPP中的預測價值。RMPP組進一步測定甲基潑尼龍治療前后血清CRP、LDH、細胞因子及MP-DNA的變化。結果 ①RMPP組CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-18和Mp-DNA水平明顯高于GMPP組，差異有統計學意義（P<0.001）;而IL-17在兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。②RMPP組激素治療后，CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8及IL-18水平明顯較激素治療前下降，差異有統計學意義（P<0.001）。而IL-17和Mp-DNA在激素治療前后，差異無統計學意義（P>0.05）。③ROC曲線分析顯示，CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8及IL-18用于鑒別RMPP和GMPP患兒具有較好價值，其最佳閾值分別為12.75 mg/L、432.50 IU/L、13.42 pg/ml、13.28 pg/ml、5.55 pg/ml、227.50 pg/ml。結論 血清CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-18水平明顯升高有助于早期識別RMPP，激素治療可抑制機體的免疫炎癥反應，從而緩解RMPP患兒的臨床癥狀。

[關鍵詞] 肺炎支原體肺炎;難治性;細胞因子;糖皮質激素

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0069-04

[Abstract] Objective To explore the inflammatory characteristics and the expression of Mp-DNA load in patients with refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia， and to find the best index for early identification. To study the dynamic changes of inflammatory indexes and Mp-DNA before and after methylprednisolone treatment. Methods Children with MPP hospitalized between September 2018 to August 2020 were selected as study subjects in Zhejiang Provincial People's Hospital. According to the diagnostic criteria， children were divided into GMPP group （n=80） and RMPP group （n=72）. The differences in serum CRP， LDH， cytokines （IL-1β， IL-6， IL-8， IL-17， IL-18）， and Mp-DNA between the two groups of children were statistically analyzed， and ROC curve analysis was drawn the predictive value of each independent risk factor in RMPP. Results （1）The levels of CRP， LDH， IL-1β， IL-6， IL-8， IL-18 and Mp-DNA in RMPP group were significantly higher than those in GMPP group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference in IL-17 between the two groups （P>0.05）. （2）After hormone therapy in RMPP group， the levels of CRP， LDH， IL-1β， IL-6， IL-8 and IL-18 were significantly lower than before hormone therapy， the difference was statistically significant （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference between IL-17 and Mp-DNA before and after hormone treatment （P>0.05）. （3）ROC curve analysis showed that CRP， LDH， IL-1β， IL-6， IL-8 and IL-18 had good value in distinguishing children with RMPP and GMPP. The optimal thresholds were 12.75 mg/L，432.5 IU/L，13.42 pg/ml，13.28 pg/ml，5.55 pg/ml，227.50 pg/ml. Conclusion Significant increase in serum CRP， LDH， IL-1β， IL-6， IL-8， and IL-18 levels is helpful for early recognition of RMPP. Hormone therapy mainly suppresses the body′s cellular immune response， reduces systemic inflammatory damage， and relieves clinical symptom.

[Key words] Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Refractory; Cytokine; Glucocorticoids

肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，MP）是兒童社區獲得性肺炎（community acquired pnuemonia，CAP）的常見病原體之一，MP可占CAP病例的10%～30%[1]。近年來隨著兒童肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）發病率的上升，難治病例明顯增多，患兒應用大環內酯類抗生素治療后病情未見好轉，并且可引起多器官、多系統的肺外并發癥[2-4]。

目前，RMPP早期缺乏特異的診斷方法及生物標志物。近年來，有研究認為MP感染時過強的炎癥反應可能是RMPP的重要原因[5]。而糖皮質激素是目前最有效的抗炎藥物。本研究通過分析兒童RMPP的炎癥特點及糖皮質激素治療后炎癥因子的變化，旨在為早期診斷及合理治療提供理論依據，現報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2018年9月至2020年8月在浙江省人民醫院兒科病區確診的152例MP感染CAP住院患兒，根據診斷標準分為普通MPP（common mycoplasma pneumonia，GMPP）組（n=80）和難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）組（n=72）。

本研究經浙江省人民醫院醫學倫理委員會批準（批件編號2018KY059）。患兒納入標準：①研究時期本科室收治、明確為MPP的住院患兒。以第7版《諸福棠實用兒科學》的肺炎診斷標準為依據。MP感染的診斷依據符合兒童肺炎支原體肺炎專家共識（2015版），應用大環內酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現發熱，臨床癥狀和影像學表現繼續加重者定義為RMPP[6]。②知情同意書由患兒本人及其監護人簽署。

1.2? 方法

RMPP組在注射用阿奇霉素（商品名：希舒美，規格：0.5 g，國藥準字J20140073）10 mg/（kg·d）qd 7 d后，給予注射用甲基潑尼龍琥珀酸鈉（商品名：甲強龍，規格：40 mg，國藥準字H20170197）1 mg/（kg·次） q12h 3 d，部分患兒激素治療3 d后體溫仍不穩定，可再用甲強龍1 mg/（kg·次） qd 2 d。

1.3? 觀察指標

患兒于入院的當天采靜脈血檢測血清CRP、LDH、MP-IgM及細胞因子等。用無菌拭子取咽后壁分泌物，置于EP管中，RT-PCR檢測MP-DNA。RMPP組在激素療程結束、體溫正常48 h后復查炎癥指標和Mp-DNA水平。采用速率散射比濁法檢測CRP，LDH用全自動生化儀測定，細胞因子檢測采用ELISA法，試劑盒由美國B&D公司提供。RT-PCR法檢測Mp-DNA，試劑盒由達安基因股份有限公司供應。

1.4? 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料以中位數[M（P25，P75）]表示，采用非參數秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。將兩組間存在明顯差異的指標作為獨立相關危險因素，通過ROC曲線對指標進行分析。

2? 結果

2.1? 兩組患兒基本情況比較

兩組的性別構成比比較，差異無統計學意義（P>0.05），但兩組的年齡比較，RMPP組患兒年齡明顯大于GMPP組患兒，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組實驗室指標比較

RMPP組CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-18和Mp-DNA水平明顯高于GMPP組，差異有統計學意義（P<0.001）;而IL-17在兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3? RMPP組激素治療前后實驗室指標比較

RMPP組激素治療后，CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8及IL-18水平明顯較激素治療前下降，差異有統計學意義（P<0.001）。而IL-17和Mp-DNA在激素治療前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4? 各獨立危險因素在RMPP患兒中的預測價值

ROC曲線分析顯示，CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8及IL-18能較好地用于鑒別RMPP和GMPP患兒（P<0.05）。當CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8及IL-18的最佳閾值分別為12.75 mg/L、432.50 IU/L、13.42 pg/ml、13.28 pg/ml、5.55 pg/ml、227.50 pg/ml時，其預測RMPP發生的敏感度和特異度分別為73.6%和65.0%、63.9%和82.5%、83.3%和65.0%、73.6%和72.5%、72.2%和73.8%、79.2%和83.8%。見表4、封三圖5。

3? 討論

近年來，隨著兒童MPP發病率的上升，難治性病例明顯增多[7]。目前尚不清楚RMPP的發病機制，但有學者認為，過強的炎癥反應在RMPP的發生中起著重要的作用[8]。本研究結果顯示，與GMPP組比較，RMPP組的年齡更大，可能與年長兒免疫系統相對成熟、免疫反應過強有關。

MPP時，免疫炎癥反應對機體的損傷遠大于MP引起的直接損傷。本研究結果顯示，RMPP組患兒CRP水平明顯高于GMPP組，提示RMPP可引起嚴重的免疫反應。同時，LDH水平在RMPP組也較GMPP組明顯升高，原因可能為RMPP引起組織炎癥損害，LDH從細胞內釋放到血液中[9]。本研究結果還顯示，RMPP組患兒的血清IL-1β、IL-6及IL-8水平明顯高于GMPP組，與Miyashita等[10]的研究結果一致，即細胞因子水平越高，器官損傷和臨床表現越嚴重。糖皮質激素可通過誘導促炎因子向抑炎因子轉換，從而達到抑制炎癥的作用[11]。本研究在全身使用甲基潑尼龍后，IL-1β、IL-6及IL-8水平均較治療前明顯下降，提示激素治療可抑制機體的細胞免疫反應，減輕炎癥損傷，從而緩解RMPP患兒的臨床癥狀。

過度免疫炎癥反應導致MPP病情加重，可能與NF-кB信號通路的激活有關，其中IL-17、IL-18作為上游調控因子，可以調控IL-6、IL-8，理論上可間接激活NF-кB信號通路[12-13]，故推測可能與RMPP有關。但是，本研究結果顯示，RMPP組與GMPP組外周血清中IL-17水平相比，無顯著性差異，且激素治療前后IL-17水平也無明顯變化，提示IL-17與炎癥反應嚴重程度無關，不宜作為預測RMPP的指標。其結果與Shao[14]的文獻報道結果相同，但與Wang等[15]研究結果相悖。分析結論不一致的可能原因為IL-17是一種主要由單核細胞、CD4+記憶T細胞（Th17細胞）等分泌的促炎細胞因子，目前總共發現Th17細胞有6個家族成員，包括IL-17A～IL-17F。IL-17各個成員的角色不同，其各自功能也不相同。另外，IL-17家族屬于調控因子，處于免疫機制上游，其影響因素更多[16]。所以，僅檢測IL-17總體水平各研究結果差異較大，且不能真正反映RMPP的發病機制，需要進一步研究IL-17家族各個成員在RMPP中所起的作用。

IL-18是主要由單核-巨噬細胞分泌的一種前炎癥細胞因子，屬于IL-1家族。本研究結果顯示，IL-18水平在RMPP組患兒血清中較GMPP組明顯升高，提示IL-18是RMPP病情進展中一種重要的炎癥細胞因子，可能作為預測RMPP的指標之一，這一結果與Miyashita等[17]研究一致。IL-18水平在RMPP患兒使用甲基潑尼龍后明顯下降，提示靜脈使用糖皮質激素可抑制IL-18在患兒體內的產生及釋放，進一步降低組織中IL-18的濃度，證明糖皮質激素可通過抑制細胞因子從而起到治療RMPP的作用，該結果也進一步證實IL-18參與了RMPP的發病機制。

Mp-DNA的水平反映了宿主免疫清除能力與MP感染之間的平衡[18]。本研究結果顯示，RMPP患兒的Mp-DNA復制倍數顯著高于GMPP患兒，這一結果與Liu等[19]研究一致，提示高水平的Mp-DNA可能是RMPP患兒過度免疫反應的誘發因素之一。但全身糖皮質激素治療前后，Mp-DNA水平雖有所下降，但差異無統計學意義（P>0.05）。其機制可能與支原體耐藥現象增加，通過P1蛋白粘附呼吸道黏膜上皮細胞的逃避機制，以及RMPP患兒存在不同程度的纖毛功能受損、清除病原菌的作用下降等有關[20]。

本研究結果顯示，RMPP的獨立危險因素包括CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8及IL-18，這些因子的分泌越多，免疫反應越強，患兒發生RMPP的風險就越高。分析ROC曲線發現，當血清CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8及IL-18的最佳閾值分別為12.75 mg/L、432.50 IU/L、13.42 pg/ml、13.28 pg/ml、5.55 pg/ml、227.50 pg/ml時，預測RMPP發生的敏感度和特異度分別為73.6%和65.0%、63.9%和82.5%、83.3%和65.0%、73.6%和72.5%、72.2%和73.8%、79.2%和83.8%。上述指標曲線下面積均大于0.7，對RMPP患兒的早期診斷具有重要價值。其中，IL-18的曲線下面積為0.845，顯示出最佳的判別能力，今后可作為預測RMPP的指標之一。

綜上所述，RMPP的發病可能有多種免疫機制共同參與，提高對RMPP的早期識別能力非常重要，對于持續發熱伴CRP、LDH、IL-1β、IL-6、IL-8及IL-18水平明顯升高，且伴有高水平Mp-DNA的患兒，當大環內酯類抗生素治療效果不佳時，則應考慮RMPP的可能。及時使用全身糖皮質激素的治療，可以抑制機體的細胞免疫反應，從而緩解RMPP患兒的臨床癥狀，減少肺部并發癥的發生。

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（收稿日期：2021-03-22）