導師應用神闕貼促宮頸成熟預防難產經驗*

孫銘燁，王 哲，劉 梅

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000)

宮頸成熟是指妊娠期婦女在臨產前子宮頸的軟化、擴張，及宮頸管縮短直至消失的一系列生理和結構變化，利于臨產時有更好的順應性，是陰道分娩順利進行的關鍵，宮頸成熟與否對最終分娩方式的選擇有著舉足輕重的影響。隨著“三胎”政策的全面放開，剖宮產遠期后遺癥的弊端逐漸凸顯，如：瘢痕子宮、子宮破裂、瘢痕妊娠等，大大影響“三胎”政策的實施落實，因此，為響應政策號召，降低剖宮產率，王哲教授結合多年臨床經驗根據古代醫籍及現代藥理研究提出以脫花煎為基礎方加減打粉糊丸，選取神闕穴穴位貼敷以促宮頸成熟，預防難產，并取得顯著的臨床療效。

導師王哲教授在幾十年的臨床工作中積累了豐富的實踐經驗，擅長中西醫結合治療產科各種合并癥、并發癥及婦科常見病、多發病、疑難雜癥，在妊娠病和產后病的中醫治療康復研究中取得獨到成果。

1 中醫對促宮頸成熟的認識

促宮頸成熟在中國古代文獻中尚未見明確記載，但若臨產時產婦宮頸成熟度差可致難產，因此王教授將其歸為難產的范疇。難產為產科常見病及危重病，引起難產的原因繁多而復雜，《保產要旨》中將難產病因分為八類：“難產之故有八，有因子橫、子逆而難產者，有因胞水瀝干而難產者，有因女子矮小，或年長遣嫁交骨不開而難產者……有因體肥脂厚，平素逸而難產者，有因子壯大而難產者，有因氣虛不運而難產者”，宮頸成熟度差可歸為其交骨不開及氣虛血滯而致難產者。

王教授認為女性在妊娠晚期多表現為氣虛血滯的病理狀態，孕婦生產過程中宮頸成熟度差與胞宮瘀血阻滯相關。女性妊娠胎兒置于胞宮之中，其胎兒本阻滯母體氣血的運行，加之婦女妊娠后多活動減少，且產前多焦慮不安，導致氣血瘀滯進一步加重。《婦人大全良方·產難門》中寫道：“婦人以血為主，惟氣順則血和，胎安則產順”強調氣血調和順暢是順產的關鍵，若氣機不暢，血行滯澀，則產門戶輸不利，艱澀難開。陳自明亦云：“血凝而不流暢，胎不轉動，以致生理失宜，臨產必難，甚至悶絕”，孕期陰血下聚養胎，血脈虧虛，脈道滯澀難暢，胎兒又阻滯母體氣血運行，兩者相加致瘀血阻滯胞宮，氣血澀滯，則產門閉塞難開，宮頸成熟度差，胎滯不行，終致難產，因此王教授認為促宮頸成熟的關鍵在于一個“通”字，即用活血祛瘀，順氣催生之法，使宮口擴張，胎兒下行，促使宮頸成熟，順利分娩。

2 促宮頸成熟與“治未病”

王教授認為促宮頸成熟體現中醫核心思想“治未病”理念，《黃帝內經》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”強調“治未病”的重要性，臨產前預先采取措施促宮頸成熟，可有效預防臨產宮口未開及第一產程延長所致的難產。生產在古代于婦人而言，似在鬼門關徘徊，難產嚴重威脅母嬰生命安全，對于難產的預防調攝優于待其發生而后治療，故而歷代醫家十分重視難產的預防。早在長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》及《胎產書》中已有預防難產的方劑介紹。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》、《醫學心悟》、《經效產寶》等古代典籍皆設專篇論述對于難產的預防與治療，強調難產早預防對母嬰安全的重要性，宋代更是將“產難月”預服藥物作為預防難產的常規方法[1]。防重于治，醫之于未病之前，促宮頸成熟使陰道分娩順利進行，減少難產發生，降低剖宮產率，是“治未病”的重要體現。

3 脫花煎加減促宮頸成熟

王教授勤研古書，選取脫花煎進行加減(當歸10 g，肉桂3 g，川芎2 g，牛膝2 g，車前子1.5 g，紅花1 g，益母草5 g，黃芪10 g上方為藥物比例)打粉糊丸制成神闕貼促宮頸成熟，脫花煎出自《景岳全書》：“脫花煎，凡臨盆將產者，宜先服此藥，催生最佳”又云：“所謂催生者，亦不過助其血氣而利導之耳……凡催生之藥，無如脫花煎，少用肉桂五七分為最穩最妙，”闡明脫花煎于臨產前預先服用，催生效果最佳，可助氣血運行，因勢利導，促產門開放，引胎兒下行。王教授在原方基礎上又加用益母草、黃芪，方中當歸為補血之圣藥，川芎為血中氣藥，并善治氣滯血瘀諸痛癥，兩藥配伍養血、活血與補血三者并舉，養血而不凝血，祛瘀而不傷血，且有止痛之效；肉桂溫通血脈，溫運陽氣以助氣血生長，增強補氣行血之功且暖宮安胎；牛膝補益肝腎，逐瘀通經，引血下行；車前子利水降泄，滑利下胎；紅花活血化瘀，催生下胎，益母草增強活血化瘀之功；黃芪補氣行滯，生津養血，補氣既可生血又能行血，血旺以潤澤產門，行血以助胎下行。全方調和氣血，活血化瘀，使產門松軟，胞胎下行，以達順產之效。

現代藥理學研究表明，當歸-川芎藥對具有促進造血的功效，且能明顯改善機體血瘀狀態下的血液流變學和凝血功能參數[2-3]。當歸、川芎、益母草、牛膝、紅花均對子宮平滑肌有興奮作用，進而加快宮縮，縮短臨產時間，并可加速宮頸膠原纖維斷裂、降解，使宮頸軟化，且可擴張血管改善子宮及胎盤微循環[4-7]，川芎提取物川芎嗪可通過改善胎盤血液供應而促進宮內發育遲緩胎兒生長[8]，可解釋應用本方在促宮頸成熟催生的同時而不增加發生胎兒窘迫的風險。周意園等[9]研究加味脫花煎灌腸促妊娠晚期宮頸成熟的臨床療效，觀察組用加味脫花煎灌腸，對照組不做任何干預待產觀察，發現觀察組促宮頸成熟有效率達100%，且臨產時間觀察組(32.93±13.64)h明顯短于對照組(91.37±32.07)h，且不增加胎兒窘迫、產后出血等風險。綜上，應用脫花煎加減可擴張產門，軟化宮頸，引胎兒下行，有效促宮頸成熟，提高宮頸Bishop評分，縮短臨產時間，提高陰道分娩成功率。

4 神闕穴穴位貼敷

穴位貼敷集藥物、經絡、穴位為一體，歷史悠久，臨床療效確切，是最為常用的中醫外治法，是目前國際上重點開發的給藥途徑[10]。最早見于《五十二病方》：“蚖… 以薊印其中顛”，即采用芥子泥貼敷于百會穴以療毒蛇。清·徐大椿曾言：“用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥物成分從毛孔而入其腠理，通經活絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”，提出中藥穴位貼敷可直接透過皮膚腠理吸收，通過經絡直達病所，起效較湯藥更為迅速。“外治之宗”吳師機提出“以膏統治百病”的論述，把穴位貼敷治療范圍推及內、外、婦、兒、皮膚、五官等科。現代藥理學研究表明，穴位貼敷借助經絡低阻通道起效顯著[11]，經絡腧穴對藥物的理化刺激具有敏感性、放大性，整體調節性和藥物儲存性等特點[12]，且穴位貼敷不經過肝臟首過效應和胃腸滅活，在提高機體血藥濃度的同時避免藥物對肝臟及胃腸產生毒副反應[13]，無損傷脾胃之弊，提高了藥物的生物利用度[10]。由于孕婦的特殊性，王教授認為中藥穴位貼敷治療過程可控，可隨時取用拿下，無創安全性高，作用直接，經濟有效，操作簡單，易于被患者接受，運用穴位貼敷治療孕期疾病更是成為近幾年婦產科的研究熱點。

神闕穴，又名氣舍、命蒂等，神闕穴是經絡之總樞，元氣匯聚之所，溝通聯絡五臟六腑，外用藥物置于神闕穴，能通過臍部的經絡循行速達病所，作用于全身，為保健治病要穴。從解剖結構講，神闕穴皮膚薄弱，其下無脂肪組織，且神經血管豐富，利于藥物滲透吸收，快速發揮其治療作用，且臍窩呈凹形，似天然藥皿，最適宜盛藥，是故神闕穴是穴位貼敷常用穴位。任主胞胎，主調節月經，妊養胎兒，任脈起于小腹內胞宮，下出會陰毛部，經陰阜，故神闕與胞宮聯系密切，且神闕穴與胞宮位置臨近，靠近腹腔和盆腔，通過刺激神闕穴可以調氣血，理胞宮，是婦產科外治經產疾病最常用穴之一。溫寶林等[14]應用中藥外貼神闕穴矯正胎兒臀位治療難產有效率達90%以上。王雅媛等[15]基于數據挖掘技術分析其在古籍中的應用發現：神闕穴可單穴治療難產，且難產為神闕穴主治的優勢病癥。綜上，故王教授選取神闕穴貼敷促宮頸成熟。

5 典型病案

張某，女，31歲，G1，于2020年11月20日，因過期妊娠，入住待產，患者現孕42+1周，偶有腹部發緊感，不規律，無腰酸，無腹痛，無陰道流血，無產兆，當日B超示：單胎晚孕，胎位：LOA，胎盤成熟度：II+級，羊水指數：11.7，胎兒臍血流S/D：2.6，RI：0.62。舌黯淡，苔薄白，脈滑澀，當日11：26 宮頸Bishop評分：3分(宮口開大：1cm；宮頸管消退：30%；先露位置：-2；宮頸硬度：中；宮口位置：居中)，患者拒絕靜滴催產素及其他引產方案，經患者及家屬同意，王教授給予神闕貼1次貼敷促宮頸成熟，11月21日9：18 宮頸Bishop評分：9分(宮口開大：3cm；宮頸管消退：60%；先露位置：0；宮頸硬度：軟；宮口位置：居中)，繼續予神闕貼一次，11月21日22：00 規律宮縮，宮頸Bishop評分：12分(宮口開大：5cm；宮頸管消退：100%；先露位置：+1；宮頸硬度：軟；宮口位置：居中)。于2020年11月22日04：48順產一足月女嬰，體重：3950 g，Apgar評分10分，第一產程6 h 12 min，第二產程36 min，產后宮縮良好，于3日后母女順利出院。

按：宮頸成熟是陰道分娩順利進行的必要條件，目前臨床宮頸成熟度評估主要采用宮頸Bishop評分，通過宮頸Bishop評分可評估陰道試產成功率，滿分為13分，>9分均成功，7～9分成功率為80%，4～6分成功率為50%，≤3分均失敗。案例中孕婦孕42+1周為過期妊娠，過期妊娠(達到或超過42周)可引起難產、胎兒窘迫、胎糞吸入綜合癥等癥，還導致胎兒圍生期的發病率與死亡率升高，且患者內檢宮頸Bishop評分3分，試產失敗率高，但患者拒絕催產素及其他引產方案，給予神闕貼1天后，宮頸Bishop評分顯著提高，貼敷第2天即順利生產，促宮頸成熟及催產效果顯著，且產程時間也明顯短于初產婦產程均值(初產婦，第一產程11～22 h，第二產程40～180 min)，神闕貼促宮頸成熟效果明顯，且可縮短產程時間，減小產婦痛苦。

6 小結

宮頸成熟是臨產發動和產程順利進展的先決條件，安全有效的促宮頸成熟方法，可預防難產，成為降低剖宮產率的突破口，而目前臨床上常用促宮頸成熟的方法均存在較多弊端，藥物性如催產素、前列腺素、米索前列醇等，增加產后出血、胎兒宮內窘迫及子宮過度刺激的風險，且劑量不易把控，過程難以控制；非藥物性如COOK雙球囊、人工破膜等又增加了宮頸損傷及感染的風險，因此，探討一種接近自然分娩過程，安全可控，易于被患者所接受的促宮頸成熟方法勢在必行。祖國醫學對此亦進行了數十年的研究探索，取得良多成果，從現有的中藥促宮頸成熟的報道來看，中藥的優勢日趨明顯，療效頗佳。基于此現狀，王教授采用脫花煎加減打粉糊丸，活血化瘀，益氣下胎，藥物制作儲存方便，價格低廉，神闕穴穴位貼敷，藥物吸收率高，且神闕穴本身具有預防治療難產之效，過程安全可控，取用方便，操作簡單，且無創傷，無痛苦，患者普遍接受度高，目前在本科大量應用，并取得顯著的臨床療效。可以說，神闕貼是一種理想的促宮頸成熟和引產方法，可降低剖宮產率，響應三胎政策的實施。