謹守病機清壯火臨床治驗體會*

郭進正，鄧永馥，曹 雪，李 麗，武鴻翔△

(1.騰沖市中醫醫院，云南 騰沖 679100；2.昆明圣愛中醫館，云南 昆明 650021；3.昆明醫科大學，云南 昆明 650500)

云南吳氏扶陽學術流派創始人吳佩衡先生以重視人體陽氣、善用附子溫陽扶正、深刻領會仲景先師醫理而享譽業界。先生善辨陰陽寒熱，臨床所倚重的“十大主帥”除附子、干姜等大辛大熱之品外，也有石膏、大黃、芒硝、黃連等寒涼之品，充分體現了佩衡先生對邪熱壯火的重視，本著“壯火之氣衰……壯火食氣……壯火散氣”的《內經》旨趣，臨證時對為患之壯火，提出壯火為賊子，當誅滅之的治療原則，以石膏等清熱瀉火之品剿滅壯火以維護生生之少火。筆者師從佩衡先生學術思想傳人、全國扶陽學術流派代表性人物、國家級名老中醫、云南省國醫名師、云南省名中醫吳榮祖教授，老師秉承家學、在保持和發揚吳氏扶陽學術特色的同時，始終強調 “謹守病機，各司其屬”，“觀其脈證，隨證治之” 的辨證思想。對臨床不同階段所表現出來的各種癥狀，善于從陰陽(寒熱)角度執簡馭繁把握病機，靈活處方用藥而屢起沉疴；除了業內熟悉的用姜附治療陰寒證外，也不乏桂枝白虎湯加味治愈痛風急性發作、麻杏石甘湯加味治愈咳喘、白虎湯加味治愈大頭瘟[1]等清壯火、治熱證的驗案。老師的臨證思維，開拓了視野，使吾輩得以漸窺中醫堂奧，面對臨床各種錯綜復雜的情況，能夠更加清楚地從陰陽角度把握病機、分清標本緩急靈活用藥，取得滿意療效。筆者臨床多年，深切感受到準確辨別寒熱并非易事，尤其對于一些本寒標熱的患者，在疾病不同發展階段如何辨別壯火、圓通運用理法方藥，是對初入中醫行業者的考驗，現結合臨床治驗，從清瀉壯火的角度談談自己治療以陽熱為主要表現的疾病的體會，不妥之處，敬請高賢批評指正。

1 壯火與發熱

發熱是臨床中常見的癥狀，中醫廣義的熱病就是一類以發熱為主的疾病，包括外感熱病與內傷發熱兩大類疾病，因病機不同又分實熱和虛熱。《素問·熱論》：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，《難經·五十八難》：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，唐以前熱病尚屬于傷寒的范疇。金元之后，劉完素突破了對外感熱病必從寒邪立論的觀點，認為熱病主要是火熱病邪所致，主張 “熱病只能作熱治，不能從寒醫”。此后，據《素問·陰陽應象大論》“冬傷于寒，春必病溫”演義出的伏氣溫病，以及外感熱邪導致的溫病發熱，乃至疫癘之氣導致的發熱，后世醫家對發熱性病的研究和臨床實踐，使熱病的治療更加系統全面，本文討論的發熱是指實熱。

《素問·陰陽應象大論》云“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”。從壯火之氣衰、食氣、散氣的特點來看，壯火當為實熱病的重要病因，吳佩衡先生云：“壯火乃邪火，而非真火也(如溫病，暑病，瘟疫病，傷寒陽明白虎、承氣證，濕熱，陽燥癥等之邪火)……邪熱之壯火必須消滅，真陽之少火則決不可損”，可謂言簡意賅，一語中的。云南吳氏扶陽學派認為壯火即為邪火、實火，是實熱病產生的根源，只有將其清除，才能防其食氣、散氣而損傷人體正氣，從而達到祛邪固本的目的。

2 典型病案

2.1 熱入營血(敗血證) 李某某，男，63歲，云南省騰沖固東和平人，2006年2月9日會診。患者因剃須時不慎刮破皮膚而致左頜部感染，出現發熱、局部疼痛，進行性腫脹而到某醫院治療。診斷為敗血癥，感染性休克。經針藥治療(具體不詳)1月乏效，出現多臟器功能衰竭，大量胸水、腹水，喘促，血生化提示肝腎功能損傷。刻下高熱神昏，時有煩躁，左頜部、左面部高度腫脹，口臭、喘促氣粗，腹脹如鼓，舌紅苔黃膩，脈弦數而重取乏力。證屬：熱入營分，氣陰不足，痰飲內停。治以：瀉火解毒，益氣養陰，瀉肺逐飲。方用普濟消毒飲合葶藶大棗瀉肺湯加味。牛蒡子15 g，炒黃芩15 g，炒黃連15 g，桔梗10 g，板藍根30 g，玄參20 g，升麻10 g，連翹15 g，柴胡15 g，陳皮10 g，僵蠶15 g，葶藶子15 g，大棗20 g，白扁豆25 g，懷山藥60 g，明黨參60 g，金銀花15 g，菊花15 g，蒲公英15 g，白豆蔻10 g，雞內金30 g，生甘草10 g。同時配合5%葡萄糖100 mL+炎琥寧240 mg；魚腥草100 mL，5%葡萄糖100 mL+清開靈30 mL；5%葡萄糖100 mL+VitC 2.0 g+VitB6，0.2 g靜滴，每日1次。

上法治療2天后，患者高熱減退，神識漸清，有進食欲望。再以上方加減治療2周病情好轉，腹水胸水逐漸消失，肝腎功能恢復正常而出院。后因腰痛前來就診，觀其脈證，辨為腎陽不足，風寒痹阻經絡，予麻辛附子湯加減治療，疼痛逐漸消失。

按：“諸逆沖上，皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越，皆屬于火”，患者左頜部皮膚受損、感染熱毒之邪，致左頜部、左面部高度腫脹，神昏、煩躁，腹脹如鼓，舌紅苔黃膩，脈弦數等一派熱象，熱邪(壯火)沖上則見面部腫脹，兼之火性炎上，熱毒上攻，擾亂心神，故神昏。熱邪循經入腑，密布三焦，使水道不利；加之壯火食氣，元氣受損，機體升降失常，影響水液敷布，致成胸水、腹水；濁氣不降，故口臭喘促氣粗。壯火食氣、散氣之后，元氣衰疲，清氣不升，清竅失養也是患者神昏的病機之一。故辨為邪熱入營、氣陰受損，此時唯有重劑清瀉壯火，方能保住人體元氣。而患者脈重取乏力的癥狀，一則因壯火食氣、元氣受損，二則可能是患者本虛之象，但在以熱邪為主的疾病階段，當分標本緩急以清壯火保少火為要，故以普濟消毒飲加清熱解毒之品直折火熱毒邪，兼以葶藶大棗瀉肺湯逐飲祛邪，佐以扁豆、山藥、明黨之屬顧護脾胃，兩劑藥后，壯火漸退而使元氣得存，氣機升降漸復，患者神識轉清，中焦運化恢復故食欲漸復。隨后加減治療，治以清熱解毒清壯火、直追窮寇，佐以瀉肺利水，同時益氣養陰扶元氣、防正虛抗力不足而余邪復燃，使患者升降不息，運化有權，最終壯火清除而體溫恢復正常、胸水腹水消失。

2.2 熱邪入營(大皰性表皮松解型) 李某娟，女，7歲，云南省騰沖固東人，2011年9月初診。主訴：全身皮膚起大水泡7日。因7天前服藥物(具體不詳)后過敏，發熱39℃～40℃、面赤、倦怠，身熱夜甚，煩躁不安，口渴不欲飲，舌紅少津，苔黃稍膩，脈虛數。辨證：熱犯營分，表里不清，濕毒內蘊。治宜清營涼血，解表清里，祛濕排毒。方用清營湯合黃芩滑石湯加味。

水牛角15 g，生地15 g，丹皮8 g，玄參8 g，麥冬8 g，銀花8 g，連翹8 g，黃連8 g，黃芩8 g，淡竹葉8 g，滑石8 g，青蒿10 g，知母8 g，半枝蓮8 g，扁豆15 g，苡仁10 g，生甘草8 g。

囑：禁食魚腥發物，飲食清淡為宜。上方2劑后熱退，身上水皰變干，部分結痂。再以上方去連芩等苦寒，加明黨、山藥等益氣健脾之品，5劑后痊愈，至今身體健康。

按：本案因藥物過敏，引動邪火，濕熱循經侵入營分，故壯熱、面赤、身熱夜甚而煩躁；濕熱之邪蒸騰營陰，故口渴不欲飲；濕熱流竄肌膚，故全身皮膚起大水泡；壯火散氣，故見患者倦怠乏力。邪熱傷正當速滅壯火以存正氣，故用清營湯合黃芩滑石湯直達病所透營分之熱、清利中上焦之濕熱，2劑熱退；標熱既去，則緩圖其本，原方去連芩等苦寒佐以益氣健脾藥扶土益氣以育生生之少火。故疾病得以迅速控制，且邪去而正不傷，患者終得痊愈。

2.3 邪熱傷營(發熱查因(尿路感染？)) 蔣某某，男，53歲，云南省騰沖縣城人，2013年5月初診。主訴：發熱15日。患者15天前在浙江打工無明顯誘因出現發熱，在浙江某醫院治療未見好轉，高熱不退。4天后轉到云南省某人民醫院住院治療7天病情未見好轉，高熱未退，患者因經濟困難于4天前轉到騰沖縣某醫院傳染病科住院治療4天病情未見好轉，高熱未退，醫生建議再轉到省級醫院治療。患者因經濟困難無力前往，其侄為朋友，故邀勉力一試。刻下癥見：高熱(39.8℃)，倦怠乏力，面色紅赤，身熱夜甚，煩躁不安，口渴不欲飲，大便干，身痠困面痛楚，小便灼熱刺痛，舌紅少津，舌苔黃厚膩，脈弦數。證屬：邪熱犯營，表里不清，治以：清營涼血，解表清里，祛濕排毒。方用清營湯、麻黃連翹赤小豆湯加味。水牛角30 g，生地15 g，丹皮15，玄參15，麥冬10 g，銀花10 g，連翹10 g，黃連10 g，黃芩10 g，淡竹葉10 g，滑石10 g，青蒿25 g，知母15 g，麻黃6 g，赤小豆30 g，扁豆25 g，苡仁30 g，生甘草10 g。

服上方1劑后患者高熱漸退，晝日正常，但夜間持續在38℃；藥已效而余邪未盡，守方再進2劑，之后患者小便時排出結石一顆，約0.4 cm×0.5 cm，并排出少許血塊，發熱隨之霍然而解。上方加山藥30 g，玉竹參20 g，再服2劑，精神漸復，并可進少許飲食。予竹葉石膏湯加減3劑善后，患者至今健康。

按：本案前期治療高熱始終不退，是否因泌尿系感染，因無相關檢查無從確定，僅能從經治療后患者小便時排出結石一顆及少許血塊推斷可能為尿路感染。患者不明原因發熱，持續發熱15日，期間幾經治療無效。面色紅赤，身熱夜甚，煩躁不安，口渴不欲飲為邪熱入營常見表現；壯火食氣，故倦怠乏力；表里不清，故身痠困，小便灼熱刺痛、大便干結。治以清營湯、黃芩滑石湯清營分邪熱，溫偉波等[2]認為水牛角是治療高熱不退的關鍵，能直折熱勢而無“苦寒太過，易傷正氣”之弊，麻黃連翹赤小豆湯兼清表里，透熱轉氣出衛，故歷時15日之發熱能迅捷消退；更為意外的是藥后患者排出結石，而處方立意并非利濕排石，反思排石之因，當為壯火食氣，氣陰兩傷，升降息出入廢而致病邪內伏；藥后壯火去而少火存，正氣復而氣機升降恢復，機體自身推邪外排之機能恢復，故尚未為患者覺查之結石亦得排出。壯火食氣，氣陰耗傷，再以竹葉石膏湯加減益氣養陰清未凈之熱，邪去而正氣漸復，患者終得痊愈。

2.4 熱邪痹阻(類風濕關節炎) 計某某，女，58歲，2016年5月2日初診。患者因四肢關節疼痛反復發作13年，再發1月就診。患者因四肢關節疼痛，曾服“止痛藥”、“緬甸藥”，始終未愈，3年前到騰沖市某院診為“類風濕關節炎”，予“甲氨蝶呤片”、“潑尼松”、“雷公藤”等治療病情好轉，但仍有反復，也曾間斷使用“益賽普”等生物制劑治療，1月前患者因疼痛劇烈，服上述藥物乏效，故到本科室門診診治。癥見：四肢關節腫脹、畸形，灼熱疼痛、痛勢劇烈，以近端指間關節、掌指關節、腕關節、跖趾關節為主，口干欲冷飲，大便干，舌淡胖，苔黃膩而干，脈弦滑。類風濕因子、ccp、AKA抗體均陽性，血沉73，c-反應蛋白131。證屬：熱邪痹阻，濕瘀交織。治以：清熱利濕，活血通絡。方用竹葉石膏湯、桃核承氣湯加味。淡竹葉10 g，石膏30 g，麥冬15 g，半夏15 g，潞黨參30 g，蒼術15 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，生大黃15 g，桂枝15 g，乳香6 g，沒藥6 g，丹參15 g，當歸15 g，防己15 g，牛膝15 g，甘草10 g。3劑，1日1劑。“甲氨蝶呤片”、“潑尼松”、“雷公藤”等西醫治療仍舊。5月6日二診，患者訴服上方第二劑后，患者大便通，四肢關節灼熱疼痛較前好轉。上方去桃仁、大黃、桂枝繼續治療，同時西藥治療不變。5月13日，潑尼松由10 mg減為7.5mg。至5月29日四診，患者四肢關節灼熱已消失，疼痛減輕，考慮患者舌質淡胖、有陽虛之象，前方加附片5克，續服14劑，一日一劑。潑尼松已減為5mg。后續治療，白附片逐漸加致15克，西藥逐步減至每周僅服一次“甲氨蝶呤片10 mg”、“葉酸10 mg”。為方便患者服用，上方20劑加黃明膠做成膏方以持續治療，關節疼痛明顯緩解，疾病進入緩解期，每3～6個月復查肝腎功、血常規、血沉、c-反應蛋白均正常。

按：患者關節疼痛歷時10余年，就診時以腫脹、灼熱為特點，口干欲冷飲，大便干，苔黃膩而干，脈弦滑皆為實熱癥狀，《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”，陽邪亢盛陰津不足以制衡，故關節腫脹發熱，朔其源可因風寒濕邪入里化熱或濕熱之邪侵襲所致，故以竹葉石膏湯清瀉壯火、益氣養陰，桃核承氣湯、活絡效靈丹瀉熱逐瘀通絡。竹葉石膏湯是吳生元前輩治療痹證之的常用基礎方，常用于治療濕熱痹阻經絡、氣血運行不暢之痹證，本案宗生元前輩“清熱通絡法”[3]用治于類風關及時消除了熱證。當壯火清除、灼熱消失后，針對舌淡胖，治療應充分考慮人體陽氣不足是風濕病內在主因，故加附子以扶陽氣，并逐步加量以培少火、恢復元氣。最終使患者逐步減少、停用激素、抗慢風濕藥、生物制劑，病情控制于緩解期。

3 小結

發熱是臨床常見癥狀，也是中醫熱病的主要表現。上述病案表現的陽熱癥狀，當屬《內經》“壯火”的范疇，西醫治療乏效而轉以中醫取效，究其原因，在于辨證中能牢牢把握謹守病機的思想。清“壯火”的目的是為護少火而固正氣，因此在臨證時始終以祛邪扶正為指導，以清瀉壯火為主，以瀉火解毒，清營涼血，清熱利濕等治法，以靈活多變的方藥加以對證治療，終使持續的高熱得以清除。對壯、少二火的解釋，歷代醫家久有爭議。現代研究者亦有不少壯二火的探討，也未出古代醫家的范疇，有從藥食氣味厚薄進行研究者[4-5]，也有從正氣邪氣角度闡釋者[6-9]。張文偉等[10]認為：生理范疇的火是生命的動力，為陽氣所化是為“少火”；病因范疇的火為六淫之一，代表一類陽熱性致病因素；病機范疇的火是由于病理性的機能亢進，表現為某些臟腑的機能失調性亢盛，或從病理生理學來看是分解代謝占優勢，產熱增加和物質消耗增速的同一過程，這二者為“邪火”、“壯火”；將使人體耗陰，生濕，動血，甚至耗氣亡陽，病案一即是壯火導致的危癥，通過清熱解毒滅壯火，使邪熱祛正氣存，使患者轉危為安。

千百年來，中醫對“火”的認識和治療積累了大量臨床經驗，李琳珂梳理出“火”有陰陽之火、五行之火、藥食氣味之火、五運六氣之火、壯火、少火、君火、相火、陰火、命門火等諸多認識[11]，名目繁多的火的概念故然有益于研究的深入，但對臨床而言，更需要化繁為簡明辨陰陽。吳佩衡先生總結的辨識寒熱證的十六字訣：寒證“身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言”；熱證“身輕惡熱，張目不眠，聲音洪亮，口臭氣粗”簡潔明了可為初學者明辨寒熱之旨歸，上述醫案患者熱證的表現可為此十六字訣之注腳。

臨床疾病千變萬化，治療疾病有先后緩急，先賢饋贈后世豐富的理法方藥的寶貴遺產，只有在臨床中謹守病機，把握陰陽，圓通運用，方顯中醫特色，也才能保持遠期療效。病案1的腰痛和病案4的后期治療，是從溫陽立法而收效，正是遵循“觀其脈證、知犯何逆、隨證治之”的原則。臨床中一些陽虛本寒的患者，由于病因的不同在疾病各個發展階段也有實熱壯火之表現，醫者更要明辨寒熱、綜合考慮少火壯火之間關系，標本緩急辨證論治而祛邪護正。總之，只有恪守“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”之古訓，才能提高療效，維護健康。