美托洛爾治療冠心病合并心律失?；颊叩寞熜Ъ皩颊哐獫{APN水平的影響

韓 雪

（丹東市中心醫院，遼寧 丹東 118000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常被稱為冠心病，是冠狀動脈血管內壁出現粥樣改變并硬化，進而引起血管內壁狹窄甚至出現部分或完全閉塞，引起心肌組織細胞缺血、缺氧，而產生的胸悶、氣短、乏力不適等心臟病表現[1]。但臨床實際工作中，冠心病囊括的范圍實際更多，其不僅為冠狀動脈粥樣硬化還包括栓塞、炎癥等引起管腔本身狹窄。冠心病常見的臨床表現多樣，但大多主要表現為心前區悶痛，多因活動勞累或情緒異常激動等原因誘發，患者心前區可感到憋悶或壓榨樣疼痛，可放射到左肩、左臂，甚至后背、牙齒、手指等，患者多反復發作，坐下或者躺下休息一陣兒后部分可緩解，口服或舌下含服硝酸酯類藥物可緩解。少數患者胸痛可以在靜息狀態下或夜間睡眠過程中發生，該類患者多為冠狀動脈痙攣引起，臨床稱之為變異性心絞痛?；颊咝赝窗Y狀和趨勢不同，性質可能有隨著改變，如患者近期新出現進行性胸痛，或者痛閾不斷降低，稍微活動或出現情緒波動甚至休息后仍反復發作。疼痛時，短暫休息或舌下服用硝酸酯類藥物并不能馬上緩解，該類型被稱為不穩定性心絞痛，患者常被診斷為急性冠狀動脈綜合征。心律失常是指在心臟傳動過程中，竇房結出現激動異常或者激動在竇房結以外產生并下傳，激動的傳動速度較正常慢、阻滯或更快，甚至通過其他異常通道進行下傳，即心臟活動不再經竇房結引導，直接從其他異常心肌細胞產生異常心律并下傳。心律失常作為獨立的一種心臟病類型，是區別于心絞痛、心肌梗死及急慢性心功能不全的心血管系統重要的一組疾病，該病可以單發，更多則與冠心病合并。其預后不一，多與病因、誘因及患者生活作息、治療依從性等相關。心律失?；颊叻e極治療后，預后尚可，如治療不當或者合并其他血流障礙等，預后不良，甚至可累及心臟其他組織，出現心力衰竭，甚至突發心源性猝死等[2]。針對冠心病心律失?；颊呒韧委熤谐幏痘颊呱?、建立患者的健康生活習慣外，多以藥物保守治療為主。臨床中冠心病心律失常主要以單一胺碘酮治療為主，可在一定程度上改善患者癥狀體征，但未達到預期療效，且長期用藥后患者耐藥問題嚴重。為了提高冠心病心律失常患者的治療預后效果，臨床中開始嘗試采取聯合藥物治療[3]。在臨床工作中發現，聯合美托洛爾治療可有效改善冠心病心律失?；颊叩难獕?、心率，從而提高冠心病心律失常治療效果?；诖?，本文就醫院84例冠心病心律失?；颊邽槔偨Y美托洛爾的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫院2018年6月至2019年7月收治的冠心病合并心律失常患者共計84例。依據患者就診時間順序將患者分為兩組，各42例。對照組中男性22例，女性20例；患者年齡40～76歲，平均年齡（52.30±4.30）歲；患者病程1～7年，平均病程（3.00±1.20）年。觀察組中男性25例，女性17例；患者年齡39～78歲，平均年齡（52.80±5.20）歲；患者病程1～8年，平均病程（3.20±1.50）年。兩組患者的一般資料接近，P＞0.05。本研究經倫理委員會批準。納入標準[4]：①檢查確診的冠心病心律失?；颊?。②試驗用藥患者無禁忌。③患者對用藥方案知情同意。排除標準[5]：①合并嚴重心血管疾病者。②哺乳、妊娠特殊階段者。③過敏體質者。④精神疾病者。

1.2 方法 對照組采用胺碘酮治療。結合冠心病心律失常患者體質量選擇藥量3 mg/kg，靜脈滴注用藥，注射速度控制1.0～1.5 mg/min，6 h后調整為0.5～1.0 mg/min，注射總量＜1 200 mg/d，結合患者治療情況減少藥量。觀察組采用胺碘酮治療聯合美托洛爾治療。胺碘酮用藥方式同對照組，美托洛爾空腹口服，結合冠心病心律失常患者情況選擇藥量12.5～50.0 mg/次，每日2～3次。

1.3 觀察指標 記錄兩組冠心病心律失?；颊咧委熀笮Ч?、安全性、血漿脂聯素（APN）、腦鈉肽（BNP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平以及血壓、心率水平。效果評價標準[6-8]：顯效為治療后有效冠心病心律失?；颊咝碾妶D改善＞90%，臨床癥狀消失，紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級改善2個等級。有效為治療后冠心病心律失?；颊呤倚云谇笆湛s、陣發性心動過速以及臨床癥狀緩解。無效為治療后冠心病心律失?；颊咝碾妶D復查未改善、癥狀未緩解。治療總有效率=（顯效+有效）例數／總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料（血壓、心率水平等）采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料（治療效果、安全性）采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效與安全性比較 兩組患者用藥效果差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。兩組患者用藥期間無嚴重不良反應，個別患者有竇性心率過緩、低血壓表現，停藥后均消失，用藥安全性得到保障。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血漿APN、BNP、TNF-α水平以及血壓、心率水平比較 觀察組患者治療后血壓、心率水平以及血漿APN、BNP、TNF-α水平均優于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組血漿APN、BNP、TNF-α水平以及血壓、心率水平比較（±s）

表2 兩組血漿APN、BNP、TNF-α水平以及血壓、心率水平比較（±s）

3 討論

冠心病是常見的心血管疾病，以老年群體居多，這與老年人心肌血供不足等因素有關。冠心病臨床診斷主要依據患者典型的癥狀表現，如患者出現明顯的胸悶、氣短、胸痛，位置位于心前區，呈悶痛或壓榨樣疼痛表現，且休息或服用硝酸酯類藥物可緩解，再結合心電圖、動態心電圖、心臟彩超等理化檢查，則可以診斷，部分患者癥狀不典型，可同時依據心肌酶、心臟損傷標志物、冠狀動脈CTA等理化檢查進一步確診。臨床診斷心肌供血不足的常用無創方法包括十二導聯心電圖、心電圖負荷試驗、核素心肌顯像等。有創性檢查包括冠狀動脈造影和血管內彩超等。不過，患者行冠狀動脈造影提示結果正常并不能百分百除外冠心病診斷[9]。冠心病的治療措施分為以下幾個方面：①規范生活方式。患者應保持低鹽低脂飲食習慣，并合理進行戶外活動，控制體質量，不吸煙，不過度飲酒等。②藥物干預?？梢詰每寡“寰奂?、抗凝藥物（如拜阿司匹林腸溶片、低分子肝素）等，應用β受體阻滯劑改善心肌耗氧，硝酸酯類藥物擴冠，改善心絞痛，他汀或降血脂，穩定動脈斑塊等。③恢復血運療法：對于血管狹窄或完全閉塞患者可予以PCI介入治療，通過血管內球囊擴張或支架介入以及冠狀動脈旁路移植等術式進行治療。規范用藥是取得良好療效的前提，介入或外科手術后患者仍需規范用藥干預，避免復發。對患者自身而言，如規范化藥物干預可有效控制患者臨床癥狀及理化指標，可暫不予以介入或外科治療，反之，在藥物基礎上，則需要盡早外科干預治療，避免病情進一步加重，甚至出現心源性猝死。心律失常是冠心病疾病的典型并發癥，患者會因心肌供血輸出量下降而發生氣短、胸悶等癥狀，從而嚴重影響日常生活，降低患者生活質量，增加疾病治療難度[10-13]。心律失?；颊甙l病機制、類型、是否合并心功能不全等情況以及其自身血液動力學受影響的強度，如對于輕微竇性心律不齊或者竇性心律過緩，偶爾發作的房性早搏，或一度傳導阻滯等，上述較輕的心律失常類型對血液流變的影響不大，臨床如無明顯不適，可不予治療，或僅僅應用藥物干預即可。如果患者出現嚴重的心律失常情況，如出現病竇綜合征、快速房顫、陣發性室上速、持續室性心動過速等，則會導致患者出現嚴重的不適，包括心悸、憋悶、頭暈、血壓過低、周身汗出等，甚至可以出現休克、阿-斯綜合征、心源性猝死。心律不齊因病因不同，臨床表現也有所區別，臨床常見有以下表現，包括：①心肌供血不足的臨床癥狀。盡管心律失?；颊叨嘁鸸跔顒用}血流變少，較少出現心肌缺血情況，但對于冠心病合并心律失?；颊叨?，心律失常發作可以加重冠心病患者心肌缺血癥狀，臨床多表現為典型的心前期壓榨樣疼痛，乏力氣短，急性心力衰竭，呼吸困難，難以平臥等[14]。②腦動脈血管供血不足。心律失?；颊邔δX血流改變也有影響，且根據疾病性質不同，影響程度也有差異。如患者自身腦血管無明顯病變，則心律失常引起的腦血流變則不易引起較嚴重的后果，如患者自身存在腦血管相關病變時，心律失?？烧T發其進一步加重，可以出現腦供血不足情況加重，患者表現為一過性或持續性頭暈、乏力、視物不清、短暫全盲甚至出現失語、肢體活動不利、抽搐、昏迷等腦神經損失情況[15]。③腎臟動脈血流變改變。心律失常出現時，腎周血流也會受到影響，部分患者可出現突發少尿、尿蛋白陽性、氮質血癥等。④腸系膜動脈供血不足?；颊咄话l快速心律失常時，周身血流均出現流量不足情況，部分患者可能出現腸系膜動脈痙攣，進而引起胃腸道缺血，臨床常見如下癥狀，包括腹脹、腹痛、腹瀉甚至胃腸道出血、潰瘍或腸麻痹等。⑤心功能不全的表現，主要為氣短、呼吸不暢、周身無力、輕微活動后上述癥狀有加重情況，部分患者同時伴有浮腫情況。

針對冠心病，治療以藥物保守治療以及規范日常生活為主。其中胺碘酮較為常用，屬于腎上腺素受體阻滯劑，可有效控制心律并治療心房顫動，可在一定程度改善患者的癥狀，治療效果顯著[16-19]。美托洛爾為Ⅱ類抗心律失常藥物，可阻斷腎上腺素受體，降低交感神經活性作用，并在減少心肌耗氧量的基礎上降低心率、改善心肌缺血，加上抑制苯酚胺釋放，可穩定心律，從而促進患者臨床癥狀的改善[20]。胺碘酮屬臨床Ⅲ類治療心律失常的常用藥物之一，本身具備非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯劑作用，同時對輕度Ⅰ及Ⅳ類心律失常同樣具有治療效果。其電生理機制為延長心臟心肌組織的動作電位產生及有效不應期，有助于改善或消除折返的激動。通過抑制心房及心肌負責傳導的纖維，減少鈉離子的內流，降低激動傳導速度，減輕竇房結自律性，該藥對靜息膜電位及動作電位高度沒有影響，對房室旁路前向傳導的抑制大于逆向。不過因為藥物引起心臟復極過度延長，患者行心電圖可提示Q-T間期延長或出現相應的T波變化[21-23]。靜脈滴注有輕度負性肌力作用，但通常不抑制左室功能。對冠狀動脈及周圍血管有直接擴張作用。胺碘酮聯合美托洛爾的治療效果提高了單一胺碘酮治療的整體效果，可促進患者癥狀體征的改善，進而提高患者的安全性與生活質量[24-26]。另外，藥物聯合應用后并無嚴重不良反應問題，患者用藥安全性得到了保障。相關研究指出，美托洛爾輔助治療冠心病合并心律失?？纱龠M患者心功能的改善，進一步提高患者的預后效果，降低血漿APN等指標水平[27]。

此次試驗結果顯示：觀察組患者治療總有效率高于對照組，治療后血壓、心率水平以及血漿APN、BNP、TNF-α水平均優于對照組，P＜0.05。兩組患者均無嚴重不良反應，有竇性心動過緩等反應，組間差異無統計學意義，P＞0.05。由此說明，胺碘酮治療基礎上聯合美托洛爾治療可促進患者血壓、心率的穩定，改善血漿指標水平，且用藥安全性高，進一步提高了治療效果。此次試驗結果與相關研究結果一致[28]。

綜上所述，冠心病心律失常情況較為常見，應用胺碘酮治療冠心病心律失?；颊叩耐瑫r給予美托洛爾治療可穩定患者血壓、心率，改善血漿APN水平，治療效果顯著、安全性高。