哪些子宮肌瘤需要切除

楊欣 李慧玲

子宮肌瘤，不陌生吧？這是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，好發于30～50歲婦女，在40～50歲婦女中，發生率達51.2%～60%。也就是說，在40歲以上的女性中，每兩個人中至少有1人有子宮肌瘤。

目前，子宮肌瘤的病因尚不明確，發病機制可能與遺傳易感性、女性性激素水平和干細胞功能失調有關。

患了子宮肌瘤不必太緊張，因為子宮肌瘤是女性激素依賴性腫瘤。子宮肌瘤好發于性激素分泌旺盛的生育年齡，所以青春期前少見，而絕經后瘤體發育也會停止或縮小。同時在妊娠期間，雌激素大量分泌，肌瘤有增大的傾向。外源性激素攝入（如激素替代療法）會引起肌瘤增大。同理，抑制性激素分泌的藥物能使肌瘤縮小。

子宮肌瘤的發生與生長，與雌激素和孕激素都相關。肌瘤組織中雌激素受體的表達量明顯高于周邊肌組織，雌激素可通過刺激細胞分裂，增加孕激素受體的表達，刺激各類生長因子的分泌而促進肌瘤的生長。孕激素也有促進細胞分裂、刺激肌瘤生長的作用。然而，兩個激素在子宮肌瘤發病中的作用機制尚未完全明確，是否啟動了子宮肌瘤的發生也存在爭議。

大多數女性得了子宮肌瘤沒有癥狀，不需要處理。但如果出現以下癥狀，最好及時就診。

很多女性是在做婦科B超體檢時發現有子宮肌瘤，平時完全沒有感覺，也沒有任何癥狀。其中，有30%～40%的患者出現癥狀，與肌瘤的位置、生長速度及肌瘤是否存在變性有密切關系。

子宮的前方是膀胱，后方是直腸，當子宮肌瘤較大時可壓迫膀胱、直腸或輸尿管，出現相應的壓迫癥狀。這時，患者通常會出現尿頻、排尿困難、尿潴留的癥狀，少數患者出現咳嗽、打噴嚏時漏尿的癥狀，即壓力性尿失禁。如果子宮肌瘤生長在子宮漿膜下，發生肌瘤蒂扭轉時，患者會出現急腹痛。肌瘤紅色變性（不明原因的壞死）時，患者還可出現腹痛伴發熱。如果患者月經發生改變，比如月經增多、經期延長、淋漓出血及月經周期縮短，或者發生繼發性貧血、痛經以及出現白帶增多或陰道排液，這多半是由于子宮肌瘤生長在子宮黏膜下造成的。

此外，肌瘤較大時，子宮也隨之增大。患者在晨起膀胱充盈時觸摸下腹部，可摸到包塊。有的子宮肌瘤會影響宮腔形態，阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形。這些均有可能影響生育，導致不孕、反復流產等。

需要指出的是，以下幾種情況建議考慮手術：

1.子宮肌瘤合并月經過多或異常出血甚至導致貧血;或壓迫泌尿系統、消化系統及神經系統等，出現相關癥狀，藥物治療無效。

2.子宮肌瘤合并不孕。

3.子宮肌瘤患者準備妊娠時，肌瘤直徑大于4厘米者。

4.絕經后未進行激素替代療法，但肌瘤仍生長者。

經腹子宮肌瘤剔除術適用于有生育要求、期望保留子宮的患者。手術路徑包括腹腔鏡手術和開腹手術。腹腔鏡因其傷口小、術后恢復快、粘連輕等優點，受到患者的青睞。但并不是所有的子宮肌瘤都可以使用腹腔鏡進行手術。對于數目較多、肌瘤直徑大（如大于10厘米）、位于黏膜下等特殊位置的肌瘤，腹腔鏡手術操作難度增大，會使手術時間延長、出血量增多、縫合困難，還可能增加術后復發和妊娠子宮破裂的危險。這種情況下建議選擇開腹手術。

此外，對于可能存在惡性潛能的平滑肌腫瘤、平滑肌肉瘤，因為在肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險（III-B級證據），應選擇開腹手術。

妊娠合并子宮肌瘤的發病率為0.1%～3.9%。隨著三孩生育政策的實施，妊娠合并子宮肌瘤的人數應該還會增加。

多數有子宮肌瘤的孕婦可以平穩度過孕期。不過，根據文獻報道，也有一些孕婦出現了并發癥。孕期，子宮肌瘤的大小會保持不變或縮小，如果長大也僅限于孕早期。醫生最擔心的是孕期子宮肌瘤誘發并發癥，威脅到胎兒的健康，或導致子宮損傷影響日后生育。

子宮肌瘤確實增加了難產、剖宮產和早產的發生概率，尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盤附著處的肌瘤會導致并發癥，例如發生疼痛（肌瘤變性）、陰道出血、胎盤早剝和早產。

對妊娠合并子宮肌瘤的處理多以保守治療為主。對漿膜下肌瘤或肌瘤蒂扭轉導致嚴重疼痛且藥物治療無效的孕婦，或者肌瘤壞死出現腹膜炎的孕婦，才進行手術治療，而且也只限于早中孕期。腹腔鏡手術創傷小，患者恢復快，有經驗的醫生可以安全地完成手術。但是，無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，對妊娠結局的影響均缺乏循證醫學證據。剖宮產術中做子宮肌瘤剔除有出現嚴重并發癥的風險。因此，在懷孕前，子宮肌瘤較大時應該先行子宮肌瘤剔除術，然后再懷孕。