1例小兒支氣管肺炎合并肝功能損害、發熱的藥學監護

關錦蘭 黃澤圣

廣西梧州市婦幼保健院 543000

支氣管肺炎是由細菌、病毒或肺炎支原體等病原體引起的一種累及肺泡和支氣管壁炎癥。好發于嬰幼兒，小兒患肺炎后，會伴有發燒、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等多種癥狀。本文通過我院臨床藥師參與1例支氣管肺炎合并肝功能損害、發熱的兒童藥物治療過程，陳述臨床藥師參與藥物治療的藥學監護。

1 病史資料

患兒女，5個月7d，體重4.2kg，因“鼻塞1周，發熱、痰鳴2d”由家人抱送入院。入院后查體：T:39.2℃，P:139次/min，R：42次/min，神清，反應可，無紫紺，無皮疹，唇紅，咽充血，頸無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及中量痰鳴音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝右肋下約3cm可及，質軟，脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌張力正常。血常規+全程CRP+SAA：血紅蛋白濃度104.00g/L↓、白細胞計數12.04×109/L↑、中性粒細胞百分比62.70%、淋巴細胞百分比28.60%、血小板計數397.00×109/L、超敏C反應蛋白10mg/L↑、C反應蛋白192.0mg/L↑、血清淀粉蛋白240mg/L↑；肝功：谷丙轉氨酶189.0U/L↑,谷草轉氨酶128.6U/L↑；生化、心肌酶未見明顯異常；甲肝、戊肝抗體：陰性。大便常規+隱血：黏液少。消化系統彩超：肝、膽、脾未見明顯占位性病變。胸片示：支氣管肺炎。患兒曾因“重癥肺炎”在南海人民醫院住院治療，曾有肝功能損害病史。入院診斷：(1)支氣管肺炎；(2)重度營養不良；(3)未分型肝炎。

2 藥物治療

患兒入院后經驗性給予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染，利巴韋林注射液和磷酸奧司他韋顆粒抗病毒，注射用氨溴索靜滴、硫酸特布他林霧化溶液聯合吸入性布地奈德混懸液霧化抗炎平喘，還原型谷胱甘肽聯合復方甘草酸苷注射液護肝。入院第2天，患兒熱峰達到39.1℃，我院臨床藥學科參與診治后，增加甲硝唑抗厭氧菌治療，暫停硫酸特布他林聯合吸入性布地奈德混懸液霧化。入院第3天，患兒熱峰達到39.5℃，治療上停用哌拉西林他唑巴坦鈉，升級使用美羅培南抗感染。入院第5天，患兒白細胞計數及肝功能均較前升高，我院臨床藥學科應邀會診，繼續美羅培南加強抗感染治療，劑量降至10mg/kg，q12h；停用甲硝唑及利巴韋林，復方甘草酸苷使用頻率由qd改為bid； 增加西咪替丁注射液靜滴。使用美羅培南聯合甲硝唑的第4天(即入院第7天)，體溫恢復正常。入院第8天，復查血常規、肝功能提示白細胞計數、ALT、AST均明顯下降，入院第12天患兒病情好轉，血常規正常，肝功能好轉，可出院。患兒住院期間體溫熱峰變化如圖1所示，藥物治療方案具體見表1，檢查結果前后對比見表2。

表2 患兒檢查結果前后對照表

圖1 患兒體溫熱峰變化

表1 1例支氣管肺炎、發熱合并肝功能損害的藥學監護和藥物治療方案

3 藥學監護

3.1 患兒抗菌藥物藥學監護

3.1.1 抗菌藥物使用指征:患兒入院查體：T:39.2℃，咽充血，雙肺呼吸聲粗，可聞及中量痰鳴音和啰音，血常規+全程CRP+SAA結果顯示白細胞計數升高，中性粒細胞百分比增高，淋巴細胞百分比增高，超敏C反應蛋白升高，C反應蛋白升高，血清淀粉蛋白A升高，痰培養顯示是陰溝腸桿菌感染，胸片提示支氣管肺炎，符合兒童社區獲得性肺炎(CAP)的診斷[1]，考慮細菌感染。

3.1.2 抗菌藥物選用:目前CAP的初始治療均為經驗性的選擇能覆蓋CAP最常見的病原菌的抗菌藥物，3個月～5歲的嬰幼兒社區性獲得肺炎常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯桿菌等[2]。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉為廣譜半合成青霉素類哌拉西林鈉和β-內酰胺酶抑制劑他唑巴坦鈉組成的復方制劑，該藥可增強對產β-內酰胺酶的細菌的抗感染作用，對大多數革蘭陽性菌、大多數革蘭陰性菌、需氧和厭氧菌具有廣譜抗菌活性。入院第2天，患兒發熱反復，不排除厭氧菌、真菌感染混合的可能，增加甲硝唑抗厭氧菌治療；第3天患兒仍反復發熱，根據感染部位、發病情況、之前使用抗菌藥物的效果及藥敏試驗結果，升級使用美羅培南聯合甲硝唑抗感染，美羅培南是一個以單藥形式存在的碳青霉烯類抗菌藥，與亞胺培南不同的是在其C-1β位有一甲基，此結構可以增加對 DHP-1 的穩定性，因此不需聯用 DHP-1 抑制劑，同時在 C-2 位有二甲基胺酰基吡咯烷硫鍵，可增加對革蘭陰性菌的抗菌活性，對革蘭陽性菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等菌及厭氧菌有強大的抗菌作用[3]。使用美羅培南聯合甲硝唑的第2天(即入院第4天)熱峰有所減低，第4天(入院第7天)，患兒體溫恢復正常。

3.1.3 抗菌藥物劑量調整:根據《抗菌藥物臨床應用指南》，哌拉西林他唑巴坦主要經腎臟排泄，對肝臟損害較小[4]，對肝受損的患者無須進行用藥劑量調整。甲硝唑應用在原有肝臟疾患者，劑量應當減量，在患兒復查肝功能指標持高不減時，停用甲硝唑。患兒入院第4～5天，發熱熱峰有所降低，繼續美羅培南加強抗感染治療，美羅培南對肝功能不全病人不必要進行劑量調整。

3.2 患兒護肝藥物監護 患兒曾有過肝功能損害病史，給予還原型谷胱甘肽聯合復方甘草酸苷護肝，外源還原型谷胱甘肽能補充內源不足，通過提供氫離子抗氧自由基，對抗細胞膜的脂質過氧化，改善肝臟的微循環，復方甘草酸苷的主要成分為甘草酸一銨、甘氨酸和半胱氨酸，具有糖皮質激素樣作用，能夠減少炎性介質的活性，保護肝細胞。還原型谷胱甘肽、復方甘草酸苷聯合護肝臨床療效顯著[5]，入院第5天，復方甘草酸苷使用頻率加大為bid，同時停用甲硝唑及利巴韋林，入院第8天，復查肝功能，谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶值均大幅度降低。出院前復查肝功能，明顯好轉。

3.3 抗炎平喘藥物的監護 患兒雙肺呼吸音粗，可聞及中量痰鳴音，給予鹽酸氨溴索化痰，機械輔助排痰，鑒于患兒年紀幼小，有重度營養不良，呼吸道黏膜更為脆弱，大量的濕冷霧氣突然與患兒的高反應性氣道接觸，表現出明顯、過強的支氣管平滑肌收縮反應，引起痙攣性嗆咳、憋氣、心慌胸悶、氣喘加重等不良反應[6]，故建議暫停布地奈德和特布他林氧氣驅動霧化。

3.4 對藥物不良反應的監護 (1)抗菌藥物普遍的不良反應為胃腸道癥狀，比如惡心、嘔吐、腹瀉，應提醒家屬要觀察患兒的大小便次數及形態，若出現嚴重腹瀉可適當使用活菌藥物，且用藥時間應與抗菌藥物間隔至少2h 。還需要注意美羅培南有皮疹、瘙癢、藥熱等過敏反應，偶見過敏性休克，應提醒患兒家屬觀察患兒皮膚是否有發紅、皮疹，在藥物治療方案里已經有抗組胺藥物，醫生根據病情是否開具口服的抗組胺藥物。(2)復方甘草酸苷可引起假性醛固酮癥，表現為低血鉀、血壓上升、浮腫、尿量減少等假性醛固酮增多癥狀，使用該藥物應該監測電解質水平，若有血清鉀指標異常情況，應停止給藥。(3)磷酸奧司他韋對1歲以下兒童的安全性和有效性尚未確定，比較常見的不良反應是嘔吐、腹痛、鼻衄、耳痛和結膜炎，繼續服藥也可緩解，應提前告知患兒家屬。該患兒在整個藥物治療過程中，沒有出現不良反應。

4 討論

抗菌藥物的選用一定要遵守國家相關的指南，如《國家抗微生物指南》《抗菌藥物臨床應用指南》等以及藥品說明書。還原型谷胱甘肽聯合復方甘草酸苷治療肝功能損害患兒，護肝作用相輔相成，效果良好，值得臨床上大力推廣。低溫度的氧氣流對重度營養不良患兒高反應性氣道的突然接觸引發的一系列不良反應，有報道指出：氧氣驅動加溫霧化能明顯地減少氣道高反應性患者霧化不良反應的發生，提高霧化治療的依從性，從而提高臨療效。